Wniosek Nr ......./PODGiK/20…. Sprzedaż map w

Sokółka, dn. ...................................
....................................................................................................
imię i nazwisko (nazwa)
....................................................................................................
adres
....................................................................................................
....................................................................................................
NIP
STAROSTWO POWIATOWE W SOKÓŁCE
WYDZIAŁ GEODEZJI, KATASTRU I NIERUCHOMOŚCI
POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI
GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ
16-100 Sokółka, ul. Marszałka J. Piłsudskiego 8
Wniosek Nr *)......./PODGiK/20….
SprzedaŜ map w formie kopii
SprzedaŜ kopii mapy
Województwo
Powiat
Miasto, gmina, obręb
zasadniczej
ewidencyjnej
podlaskie
sokólski
….....................................
Ulica
Nr działki (-ek)
Arkusz mapy
Skala
Ilość kopii
Format
Cel
Osoba upowaŜniona do odbioru faktury VAT ..........................................................
……………………………………….
podpis
Dz*). ............................................
Faktura VAT nr*) : .......................
)
* wypełnia ośrodek przyjmujący wniosek