Dodatkowe oświadczenie o stanie zdrowia

POLISA Nr
ul. Prosta 70, 00-838 Warszawa, tel. 0 801 888 444, fax (22) 5574090
DODATKOWE OŒWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Niniejsze oœwiadczenie stanowi za³¹cznik do polisy nr
1. Osoby ubezpieczane:
PIERWSZA OSOBA UBEZPIECZANA
DRUGA OSOBA UBEZPIECZANA*
Imiê
Imiê
Nazwisko
Nazwisko
Data urodzenia
Data urodzenia
PESEL
PESEL
Adres
Adres
Niniejszy kwestionariusz powinien zostaæ wype³niony przez wszystkie osoby okreœlone we Wniosku jako osoby ubezpieczone. Jest
wa¿ne, aby odpowiedzi na wszystkie pytania by³y zgodne z Pana/i wiedz¹ i przekazane w dobrej wierze. Jeœli nie jest Pan/i pewien/a,
czy dany fakt ma znaczenie, prosimy go ujawniæ.
2. W przypadku zmiany Pana/i lekarza prosimy podaæ dane:
DLA PIERWSZEJ OSOBY UBEZPIECZANEJ
DLA DRUGIEJ OSOBY UBEZPIECZANEJ*
Imiê
Imiê
Nazwisko
Nazwisko
Adres
Adres
TAK/NIE jeœli TAK, prosimy o szczegó³y
3. Czy od daty zawarcia umowy ubezpieczenia:
Pierwsza osoba ubezpieczana
a) uleg³y zmianie dane dotycz¹ce Pana/i stanu
zdrowia? Jeœli tak, prosimy o do³¹czenie
wszelkiej dokumentacji oraz wyników
przeprowadzonych badañ kontrolnych.
b) nast¹pi³y jakiekolwiek zmiany w Pana/i wzroku
lub s³uchu?
c) jakikolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na
¿ycie lub przeciwko trwa³emu kalectwu zosta³:
3a)
3b)
3c)•
• odrzucony, wypowiedziany lub odroczony?
3c)••
••przyjêty na zmienionych warunkach?
* Wype³niaæ tylko, je¿eli we wniosku wskazane s¹ dwie osoby ubezpieczone.
Druga osoba ubezpieczana*
TAK/NIE jeœli TAK, prosimy o szczegó³y
Pierwsza osoba ubezpieczana
Druga osoba ubezpieczana*
d) zmieni³ siê wykonywany przez Pana/i¹ zawód? 3d)
Jeœli tak, prosimy podaæ wyczerpuj¹cy opis
wykonywanego zawodu i charakter dzia³alnoœci
oraz pracy.
4)
4. Czy zlecono Panu/i wykonanie jakichkolwiek
badañ medycznych, diagnostycznych oraz czy
przyjmowa³/a Pan/i lub przyjmuje leki z
zalecenia lekarza?
5. Czy po otrzymaniu niniejszej polisy ubiega³/a siê Pan/i o ubezpieczenie w CU (rodzaj ubezpieczenia)
miejsce do wykorzystania do odpowiedzi na ww. pytania:
PIERWSZA OSOBA UBEZPIECZANA
DRUGA OSOBA UBEZPIECZANA
Deklaracja „A” i Deklaracja „B” do wype³nienia w ka¿dym przypadku
DEKLARACJA „A”
Ja, okreœlony/a, jako osoba ubezpieczona w wymienionym Wniosku, oœwiadczam, ¿e wszelkie powy¿sze twierdzenia s¹ prawdziwe, zgodne z moj¹
najlepsz¹ wiedz¹ i s¹ przekazane w dobrej wierze. Wyra¿am zgodê na
zasiêganie przez Commercial Union Towarzystwo Ubezpieczeñ na ¯ycie
(Polska) S.A. informacji o treœci medycznej, od ka¿dego lekarza, który kiedykolwiek siê mn¹ opiekowa³ w zwi¹zku z czymkolwiek, co ma wp³yw na moje
zdrowie fizyczne lub psychiczne oraz na zasiêganie informacji z
jakiegokolwiek towarzystwa ubezpieczeniowego, do którego z³o¿y³em/am
wniosek o ubez-pieczenie na moje ¿ycie oraz upowa¿niam do udzielania
takich informacji.
PIERWSZA OSOBA UBEZPIECZANA
Podpis
Data
DRUGA OSOBA UBEZPIECZANA
Podpis
Data
UBEZPIECZAJ¥CY WSKAZANY WY¯EJ
DEKLARACJA „B”
Ja, okreœlany/a jako Ubezpieczaj¹cy / Wnioskodawca w wy¿ej wymienionym
Wniosku wyra¿am zgodê, aby oœwiadczenia we Wniosku i powy¿sza
Deklaracja „A¨ oraz wszelkie inne oœwiadczenia z³o¿one wobec Commercial
Union lub lekarza wyznaczonego przez Commercial Union przez osobê/y
ubezpieczone, by³y podstaw¹ umowy pomiêdzy mn¹ i Commercial Union.
Uwaga!
Informujemy i¿ dane zawarte w oœwiadczeniu ulegaj¹ przedawnieniu
po 3 miesi¹cach od daty jego wype³nienia.
* Wype³niaæ tylko, je¿eli we wniosku wskazane s¹ dwie osoby ubezpieczone.
Podpis
Data