arkusz danych: audyt energetyczny

GEP Łukasz Rembowski, ul. 11 Listopada 65, 95-040 Koluszki,
kom. 535-51-00-80 www.gep.com.pl e-mail: [email protected]
ARKUSZ DANYCH: AUDYT ENERGETYCZNY
WŁAŚCICIEL BUDYNKU (PODMIOT WYSTĘPUJĄCY O KREDYT)
PROSZĘ PODAD DOKŁADNE DANE - SPÓŁDZIELNI/WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ/TBS/JEDNOSTKI SAMORZĄDU
nazwa
ul.
kod pocztowy
miejscowośd
powiat
NIP
OSOBA UPOWAŻNIONA DO UDZIELANIA INFORMACJI (imię, nazwisko, tel. , fax, e-mail)
nazwisko i imię
tel./fax
e-mail
ADRES BUDYNKU DO TERMOMODERNIZACJI
ul.
kod pocztowy
miejscowośd
powiat
rok budowy (oddania do użytkowania)
DANE EWIDENCYJNE
powierzchnia zabudowy
[m2]
kubatura całkowita (wg ewidencji)
[m3]
BUDYNEK MIESZKALNY WIELORODZINNY (tylko częśd mieszkalna budynku, jeżeli występują usługi)
powierzchnia użytkowa - lokale mieszkalne
[m2]
liczba lokali mieszkalnych
[szt.]
do 50 m2
[szt.]
2
[szt.]
2
[szt.]
50 - 100 m
pow. 100 m
liczba mieszkaoców
[osoby]
CZĘŚD USŁUGOWA BUDYNKU (tylko częśd usługowa budynku, jeżeli występują usługi)
powierzchnia użytkowa - lokale usługowe
[m2]
liczba lokali usługowych
[szt.]
liczba użytkowników
[osoby]
BUDYNEK UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ
budynek użyteczności publicznej - powierzchnia użytkowa
liczba użytkowników
Strona 1/6
[m2]
[osoby]
OGRZEWANIE BUDYNKU
OGRZEWANIE CENTRALNE - Z MIEJSKIEJ SIECI CIEPŁOWNICZEJ
Informacje o węźle cieplnym
węzeł cieplny stanowi własnośd Inwestora
NIE
TAK
węzeł cieplny stanowi własnośd dostawcy ciepła
NIE
TAK
rozdzielacz w piwnicy budynku
NIE
TAK
czy była wykonana modernizacja węzła cieplnego?
NIE
TAK
czy jest zamontowana automatyka pogodowa w węźle cieplnym?
NIE
TAK
Informacje dodatkowe
OGRZEWANIE CENTRALNE - Z LOKALNEJ KOTŁOWNI W BUDYNKU* lub OSIEDLOWEJ*
Źródło ciepła
kocioł na paliwo stałe (węgiel)
NIE
TAK
kocioł na paliwo stałe (biomasa)
NIE
TAK
kocioł gazowy
NIE
TAK
kocioł olejowy
NIE
TAK
pompa ciepła
NIE
TAK
inne (proszę podad poniżej)
OPIS INSTALACJI CENTRALNEGO OGRZEWANIA C.O. (dotyczy: sieci miejskiej lub lokalnej kotłowni)
przewody instalacji c.o.: stal*, PCV*, miedź*, inne:
rodzaj zamontowanych grzejników (lokale): PURMO*, żeliwne*, stalowe*, FAVIER*, inne:
rodzaj zamontowanych grzejników (klatka schodowa): PURMO*, żeliwne*, stalowe*, FAVIER*, inne:
czy są zamontowane zawory termostatyczne przygrzejnikowe?
NIE
TAK
procentowy udział grzejników z zamontowanymi zaworami termostatycznymi:
czy są zamontowane regulacyjne zawory podpionowe?
NIE
TAK
czy są zamontowane odpowietrzniki ręczne*/automatyczne* na pionach?
NIE
TAK
czy opłaty są naliczane w oparciu o podzielniki kosztów ogrzewania?
NIE
TAK
czy była uzupełniana izolacja termiczna przewodów c.o. w piwnicy?
NIE
TAK
UWAGI:
* - niepotrzebne skreślid
Strona 2/6
OGRZEWANIE INDYWIDUALNE W LOKALACH
Źródła ciepła w lokalach
(proszę podad wszystkie rodzaje występujące w budynku)
piece kaflowe
kocioł na paliwo stałe (węgiel), instalacja c.o. w lokalu
kocioł na paliwo stałe, (biomasa) instalacja c.o. w lokalu
kocioł gazowy, instalacja c.o. w lokalu, brak termostatów
kocioł gazowy, instalacja c.o. w lokalu,zamontowane termostaty
kocioł olejowy, instalacja c.o. w lokalu, brak termostatów
kocioł olejowy, instalacja c.o. w lokalu,zamontowane termostaty
grzejniki elektryczne
inne (proszę podad poniżej)
UWAGI:
Strona 3/6
Liczba lokali
Powierzchnia
użytkowa *m2]
CIEPŁA WODA UŻYTKOWA (c.w.u.)
Proszę podad w jaki sposób przygotowywana jest ciepła woda użytkowa
(z podziałem na wszystkie rodzaje źródeł c.w.u. występujące
w budynku)
Ilośd osób w
mieszkaniach
z danym źródłem
ciepła dla c.w.u.
centralne, ciepło do podgrzewu c.w.u. z miejskiej sieci ciepłowniczej
(ewentualnie)
Liczba
i powierzchnia
użytkowa mieszkao
z danym źródłem
ciepła dla c.w.u.
centralne, ciepło do podgrzewu c.w.u. z lokalnej kotłowni
indywidualne, piecyki gazowe
indywidualne, termy elektryczne
indywidualne, elektryczne podgrzewacze przepływowe
inne (proszę podad poniżej)
Opis instalacji cieplej wody użytkowej (c.w.u.), uzupełnid jeżeli dotyczy
przewody instalacji c.w.u.: stal*, PCV*, miedź*, inne:
czy są zamontowane podpionowe zawory regulacyjne?
NIE
TAK
czy była uzupełniana izolacja termiczna przewodów instalacji c.w.u.?
NIE
TAK
czy jest obieg cyrkulacyjny c.w.u.?
NIE
TAK
czy są zamontowane liczniki c.w.u.?
NIE
TAK
UWAGI:
* - niepotrzebne skreślid
Strona 4/6
DANE EKSPLOATACYJNE
Taryfa energetyczna (ceny netto) oraz ksero faktury i ewentualnie informacja o zużyciu energii za cały rok (GJ)
cena za moc zamówiona (stawka miesięczna)
*zł/MW/m-c+
cena za przesył (opłata stała)
*zł/MW/m-c+
cena za energię (opłata stała)
*zł/GJ+
cena za energię (opłata zmienna)
*zł/GJ+
opłata abonamentowa (stawka miesieczna)
*zł+
Moc zamówiona
na potrzeby c.o.
[MW]
na potrzeby c.w.u.
[MW]
Zużycie energii cieplnej w ciągu roku (kwoty brutto)
na potrzeby c.o.
[GJ/rok]
na potrzeby c.w.u.
[GJ/rok]
Dodatkowe informacje
*zł/m3]
cena wody netto (bez ceny odprowadzania ścieków)
[m3]
średnie zużycie ciepłej wody w ciągu miesiąca
inne koszty (remonty urządzeo, przeglądy)
*zł/rok+
INFORMACJE O PRZEPROWADZONYCH MODERNIZACJACH
(proszę wybrad właściwe pole TAK/NIE << można bogrubid czcionkę lub usunąd TAK lub NIE oraz podad dodatkowe informacje)
Czy były docieplane ściany zewnętrzne?
podłużne
NIE
TAK
grubośd docieplenia
technologia
szczytowe
NIE
TAK
grubośd docieplenia
technologia
Czy był docieplany stropodach*/ dach*/ strop pod nieogrzewanym poddaszem*?
NIE
TAK
grubośd docieplenia
technologia
NIE
Czy był docieplany strop piwnic?
TAK
grubośd docieplenia
technologia
Czy były wymienione okna na klatkach (części wspólnej)?
NIE
TAK
Czy były wymienione drzwi zewnętrzne (wejściowe na klatki)?
NIE
TAK
UWAGI:
* - niepotrzebne skreślid
Strona 5/6
PROPOZYCJE DZIAŁAO TERMOMODERNIZACYJNYCH - WG WSKAZAO INWESTORA
(proszę wybrad właściwe pole TAK/NIE << można bogrubid czcionkę lub usunąd TAK lub NIE)
docieplenie ścian zewnętrznych podłużnych
NIE
TAK
docieplenie ścian zewnętrznych szczytowych
NIE
TAK
docieplenie stropodachu / dachu / stropu pod poddaszem
NIE
TAK
docieplenie stropu nad piwnicą
NIE
TAK
wymiana okien na klatkach (częściach wspólnych)
NIE
TAK
wymiana drzwi wejściowych zewnętrznych
NIE
TAK
modernizacja systemu wentylacji (np. nawiewniki)
NIE
TAK
modernizacja instalacji c.w.u.
NIE
TAK
modernizacja instalacji c.o.
NIE
TAK
UWAGI:
Deklarowany koszt wykonania dokumentaji technicznych oraz audytu
energetycznego (ze środków własnych)
*zł+
Deklarowany udział środków własnych Inwestora
*zł+
Deklarowana przez Inwestora maksymalna kwota kredytu
*zł+
UWAGI:
GEP Łukasz Rembowski | ul. 11 Listopada 65 | 95-040 Koluszki | NIP: 833-129-30-52 | REGON: 100956126
strona internetowa: www.gep.com.pl | tel. 535-51-00-80 | tel. 889-21-00-80 | e-mail: [email protected]
Strona 6/6