Wniosek o zakwaterowanie w domu studenckim w

Załącznik nr 1
do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Pedagogium Wyższej Szkoły Nauk Społecznych w Warszawie
………………………………………………
Potwierdzenie wpłynięcia wniosku (data , podpis)
Wniosek o zakwaterowanie w domu studenckim w roku akademickim 2016/2017
Komisja Stypendialna
Pedagogium Wyższa Szkoła Nauk Społecznych w Warszawie
Proszę o przyznanie miejsca w domu studenckim w roku akademickim 2016/2017
DANE STUDENTA
NR ALBUMU
NAZWISKO IMIĘ
Adres stałego zameldowania na pobyt stały
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Rodzaj studiów
(1 st., 2 st.)*
1 st. / 2 st.
Kierunek studiów *
Pedagogika/
Praca socjalna/
Administracja
Rok studiów w roku
akadem. 2016/2017*
1 /2 / 3
Data rozpoczęcia studiów
(miesiąc/rok)
_____/ 20____
stacjonarne
Tryb
studiów
niestacjonarne
Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za dom studencki oraz poinformowania Pedagogium WSNS o mojej
rezygnacji z miejsca w domu studenckim z jednomiesięcznym wyprzedzeniem.
Warszawa, dnia ……………………………
……………………………………..
Podpis studenta
DECYZJA
Wyrażam zgodę na zakwaterowanie w domu studenckim/ Nie wyrażam zgodny na zakwaterowanie w domu studenckim
Warszawa, dnia ……………………………
……………………………………..
Podpis osoby upoważnionej
Strona 1 z 1