wniosek - ZPO Kościelec

Załącznik nr 1
Kościelec, dnia …………………………
……………………………….
(data złożenia, pieczęć placówki )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. ARMII KRAJOWEJ W KOŚCIELCU
Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami
Proszę o przyjęcie dziecka do klasy I od dnia 1 września 2015 roku
Kolejność wybranej szkoły w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
1
2
3
I/ DANE DZIECKA:
PESEL
Nazwisko
Imię/imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Pierwsze ……....…………..……. drugie ……..……........………
Adres miejsca zameldowania dziecka:
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Gmina
Powiat
Nr lokalu
Województwo
Adres miejsca zamieszkania dziecka ( proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Gmina
Powiat
Województwo
Nr lokalu
II/ DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
DANE OSOBOWE
MATKI/OPIEKUNKI
PRAWNEJ:
W poniższej części
tabeli proszę o
wstawienie znaku „x”
rodzic
imię
drugie imię
Adres miejsca
zameldowania
matki/opiekunki
prawnej:
województwo
gmina
ulica
Kod pocztowy
Adres miejsca
zameldowania
matki/opiekunki prawnej
(jeżeli jest inny, niż
adres zameldowania):
województwo
gmina
ulica
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu/ów
DANE OSOBOWE
OJCA/OPIEKUNA
PRAWNEGO:
W poniższej części
tabeli proszę o
wstawienie znaku „x”
rodzic
imię
drugie imię
Adres miejsca
zameldowania
ojca/opiekuna
prawnego:
województwo
gmina
ulica
Kod pocztowy
opiekun prawny
nie żyje
nazwisko
nieznany
powiat
miejscowość
nr domu/ nr mieszkania
powiat
miejscowość
nr domu/ nr mieszkania
opiekun prawny
nie żyje
nazwisko
powiat
miejscowość
nr domu/ nr mieszkania
nieznany
Adres miejsca
zameldowania
ojca/opiekuna
prawnego (jeżeli jest
inny, niż adres
zameldowania):
województwo
gmina
ulica
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu/ów
powiat
miejscowość
nr domu/ nr mieszkania
III/ KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM:
Wypełniają rodzice/prawni opiekunowie uczniów zamieszkałych poza obwodem szkoły.
*(proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE)
1
2
3
A
Dziecko uczęszczało wcześniej do oddziału przedszkolnego
w placówce
Rodzeństwo uczęszczające do szkoły
Miejsce zatrudnienia rodziców w pobliżu szkoły
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
IV/ Dodatkowe informacje o dziecku:
1. Do jakiego przedszkola lub oddziału przedszkolnego dziecko uczęszczało w roku szkolnym
2014/2015:
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Inne informacje:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI
I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15.
Administratorem danych jest dyrektor szkoły do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa
wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaje dobrowolnie. Jestem świadoma/y
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem
faktycznym.
……………………………………………..
(podpis matki/opiekuna prawnego)
……………………………………………………..
(podpis ojca/ opiekuna prawnego)
____________________________________________________________
UWAGA
DO WNIOSKU W RAZIE POTRZEBY NIEZBĘDNE BĘDZIE DOŁĄCZENIE DOKUMENTÓW
POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH
W PUNKCIE III.- ODPOWIEDNIO W POSTACI:
- poniżej określonych dokumentów – w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez
rodziców/opiekunów prawnych dziecka;
- wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) np. rodzice pracujący – wypełniają
odpowiednie oświadczenia;
Decyzja komisji rekrutacyjnej: