Wniosek o sfinansowanie egzaminu lub licencji 2016

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy
ul. M. Skłodowskiej - Curie 5, 58-100 Świdnica
tel. (074) 856-18-12; fax (074) 856-18-13; www.praca.swidnica.pl
Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu lub kosztów uzyskania licencji osobie uprawnionej
Nr
.............................................................. (wypełnia Urząd Pracy)
Podstawa prawna: ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) oraz
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia
usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 poz. 667)
Świdnica, dnia ….............................................................
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. …..................................................................
Imię i nazwisko
2. …........................................................................................
PESEL
w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość .....................................................................................
3. ….................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
4. ......................................................................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny (wpisać jeżeli jest inny niż zamieszkania)
5. ….......................................................................................................
Nr telefonu komórkowego / telefonu domowego
6. …..................................................................................................................................................................................................
Wykształcenie, kierunek, specjalność, zawód wyuczony
Zawód wykonywany najdłużej …....................................................................................................
Zawód wykonywany ostatnio …......................................................................................................
7. Posiadane uprawnienia, certyfikaty …........................................................................................................................................
8. Dotychczasowa pomoc ze strony Powiatowego Urzędu Pracy (szkolenia, sfinansowane egzaminy/licencje, studia
podyplomowe) ….............................................................................................................................................................................
INFORMACJE DOTYCZĄCE EGZAMINU / LICENCJI
1. Nazwa egzaminu / rodzaj licencji …............................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
2. Nazwa i adres instytucji egzaminującej / wydającej licencję …...................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
3. Planowany termin egzaminu lub uzyskania licencji ….................................................................................................................
4. Koszt egzaminu / uzyskania licencji …........................................................................................................................................
5. Posiadane przeciwwskazania zdrowotne do pracy TAK/ NIE*
W przypadku odpowiedzi TAK, proszę wpisać jakie ................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
6. Po zdaniu egzaminu zamierzam:

podjąć pracę i posiadam / nie posiadam* oświadczenie/a pracodawcy o zamiarze zatrudnienia (Formularz B),
Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy
ul. M. Skłodowskiej - Curie 5, 58-100 Świdnica
tel. (074) 856-18-12; fax (074) 856-18-13; www.praca.swidnica.pl
Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu lub kosztów uzyskania licencji osobie uprawnionej

rozpocząć działalność gospodarczą / założyć spółdzielnię socjalną
W takim przypadku do wniosku należy dołączyć opis planowanej działalności zawierający m.in.: przedmiot działalności z uzasadnieniem wyboru zakresu
firmy (charakter organizacji, produkcja/handel/usługi, na czym polega przedsięwzięcie, kiedy planowane jest otworzenie firmy, jakich korzyści Pan/Pani się
spodziewa, dotychczasowe doświadczenie); miejsce wykonywania działalności (z uwzględnieniem konkurencji); wyszczególnienie głównych kategorii
usług/produktów/towarów oferowanych przez przyszłą firmę; techniki/technologie stosowane w działalności z ewentualnym zastosowaniem innowacyjności
rynkowej; cechy wyróżniające planowaną działalność gospodarczą w danej branży z uwzględnieniem szans przetrwania na rynku usług oraz oszacowaniem
wydatków inwestycyjnych
7. Uzasadnienie celowości sfinansowania kosztów egzaminu / uzyskania licencji:
…......................................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
8. O sfinansowanie kosztów egzaminu / uzyskania licencji mogą ubiegać się osoby bezrobotne oraz poszukujące pracy, przy czym osoby
poszukujące pracy dokumentują spełnienie co najmniej jednej z niżej wymienionych przesłanek:
jestem w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy,
jestem zatrudniony u pracodawcy, wobec którego ogłoszono upadłość lub który jest w stanie likwidacji, z wyłączeniem likwidacji
w celu prywatyzacji,
otrzymuję świadczenie socjalne przysługujące na urlopie górniczym lub górniczy zasiłek socjalny, określony w odrębnych
przepisach,
uczestniczę w zajęciach w centrum integracji społecznej lub indywidualnym programie integracji, o którym mowa w przepisach
o pomocy społecznej,
jestem żołnierzem rezerwy,
pobieram rentę szkoleniową,
pobieram świadczenie szkoleniowe, przyznane przez pracodawcę, o którym mowa w art. 70 ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy,
podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników w pełnym zakresie na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników
jako domownik lub małżonek rolnika i zamierzam podjąć zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą poza
rolnictwem,
jestem cudzoziemcem, o którym mowa w art. 1 ust. 3 pkt 2 lit. h oraz ha (z zastrzeżeniem art. 1 ust. 6) ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
jestem pracownikiem / osobą wykonującą inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą w wieku 45 lat i powyżej,
zainteresowanym/ą pomocą w rozwoju zawodowym, po zarejestrowaniu się w urzędzie pracy.
Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy
ul. M. Skłodowskiej - Curie 5, 58-100 Świdnica
tel. (074) 856-18-12; fax (074) 856-18-13; www.praca.swidnica.pl
Wniosek o sfinansowanie kosztów egzaminu lub kosztów uzyskania licencji osobie uprawnionej
UWAGA!
Starosta może sfinansować ze środków Funduszu Pracy do wysokości przeciętnego wynagrodzenia koszty egzaminów
umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych
oraz koszty uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu.
W przypadku akceptacji wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminu / uzyskania licencji osobie uprawnionej zostanie
przedstawiona do podpisu umowa, w której zostaną określone warunki sfinansowania.
Sfinansowanie kosztów egzaminu / uzyskania licencji nie przysługuje w przypadku przystąpienia do egzaminu / uzyskania
licencji przed podpisaniem umowy.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy moich danych osobowych
zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922).
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ww. ustawy informujemy, iż:
a) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy, z siedzibą w Świdnicy
przy ulicy M. Skłodowskiej-Curie 5;
b) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą do celów związanych z rozpatrzeniem niniejszego wniosku oraz
realizacją stosownej umowy. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym, na mocy
obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy;
c) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
d) podanie danych jest obowiązkowe, wynika to z art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) oraz § 5 pkt 6, 7 i 8 rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 listopada 2012r. w sprawie rejestracji bezrobotnych
i poszukujących pracy (Dz.U. z 2012r., poz. 1299), a także § 81 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów
prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 poz. 667).
Wyrażam zgodę na umieszczenie kopii/oryginałów niezbędnych załączników w dokumentacji PUP.
Świdnica, dnia ................................................................................
.............................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć:
1. Dokument wystawiony przez instytucję egzaminującą / wydającą licencję (Formularz A)
2. Formularz B (w przypadku posiadania od Pracodawcy deklaracji zatrudnienia)
3. Kserokopię dowodu osobistego wnioskodawcy (oryginał do wglądu),
4. W przypadku egzaminu dotyczącego odnowienia określonych uprawnień kserokopię dokumentu potwierdzającego
utratę ważności tych uprawnień,
5. Inne załączniki wg uzgodnień z Powiatowym Urzędem Pracy w Świdnicy.
________________________________________________________________________________________
INFORMACJE DODATKOWE:
Szczegółowe informacje oraz weryfikacja niniejszego wniosku: pokój nr 23 Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy od poniedziałku do piątku
w godz. 730 – 1400, tel. (74) 856-18-11 lub (74) 856-18-34.
Osoby wskazane do kontaktów: Kamila Barczyk, Ewa Manijak
Formularz A
.............................................................
.............................................................
(pieczęć instytucji)
(miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE
Nazwa instytucji egzaminującej / wydającej licencję* …................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
Adres …............................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu ....................................................................................... e-mail ...................................................................................
NIP................................................................................................REGON......................................................................................
Osoba do kontaktu............................................................................................................................................................................
Pełna nazwa egzaminu / licencji*.....................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
Termin egzaminu / licencji*.............................................................................................................................................................
Koszt egzaminu..................................................... (słownie:...........................................................................................................)
Termin płatności...............................................................................................................................................................................
Nazwa banku….................................................................................................................................................................................
oraz nr rachunku bankowego, na który należy dokonać zapłaty za egzamin / licencję*
*niepotrzebne skreślić
.............................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
Formularz B
.............................................................
.............................................................
(pieczęć pracodawcy)
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Nazwa i adres pracodawcy...............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Nr telefonu ....................................................................................... e-mail ...................................................................................
NIP................................................................................................REGON......................................................................................
Rodzaj działalności...........................................................................................................................................................................
Osoba reprezentująca pracodawcę....................................................................................................................................................
OŚWIADCZAM, ŻE:
1) Deklaruję przyjęcie na podstawie:
umowy o pracę w …............... wymiarze czasu pracy / umowy zlecenia / umowy o dzieło / innej pracy zarobkowej *
Pana/Pani .....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby bezrobotnej/poszukującej pracy)
niezwłocznie po zdaniu egzaminu …....................................................................................................................................
na stanowisku: ..............................................................................................na okres …............................................................
2) Zobowiązuję się do złożenia oferty pracy w terminie 7 dni od daty otrzymania informacji z Urzędu uzyskaniu uprawnień
przez wskazaną osobę.
* niepotrzebne skreślić
.............................................................
(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)