Wniosek o sfinansowanie szkolenia

Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy
ul. M. Skłodowskiej - Curie 5, 58-100 Świdnica
tel. (074) 856-18-12; fax (074) 856-18-13; www.praca.swidnica.pl
Wniosek o sfinansowanie kosztów szkolenia/egzaminu zewnętrznego/licencji
Nr
.............................................................. (wypełnia Urząd Pracy)
Podstawa prawna: ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 poz. 667)
Świdnica, dnia .................................................................
1...................................................................................................
Imię i nazwisko
2. ..................................................... 3. .......................................................
PESEL
Nr telefonu
w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ..........................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
5. ...........................................................................................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny (wpisać jeżeli jest inny niż zamieszkania)
6. Wnioskuję o sfinansowanie szkolenia w kierunku ….....................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................................
oraz kosztów egzaminu zewnętrznego/państwowego ….......................................................................................................................................
(szczegółowe informacje o wybranym szkoleniu należy opisać w załączniku Nr 1 do wniosku)
7. Informacje dotyczące doświadczenia zawodowego:
Wykształcenie (poziom i kierunek wykształcenia) ...........................................................................................................................................
Zawód wykonywany najdłużej .........................................................................................................................................................................
Zawód wykonywany ostatnio ...........................................................................................................................................................................
8. Posiadane uprawnienia, certyfikaty …...............................................................................................................................................................
9. Posiadane umiejętności ................................. ..................................................................................................................................................
10. Po zakończeniu szkolenia oraz zdaniu egzaminu/uzyskaniu licencji (o ile wniosek dotyczy również i tych kosztów) zamierzam:
 rozpocząć działalność gospodarczą / założyć spółdzielnię socjalną
W takim przypadku do wniosku należy dołączyć opis planowanej działalności zawierający m.in.: przedmiot działalności z uzasadnieniem wyboru zakresu
firmy (charakter organizacji, produkcja/handel/usługi, na czym polega przedsięwzięcie, kiedy planowane jest otworzenie firmy, jakich korzyści Pan/Pani się
spodziewa, dotychczasowe doświadczenie); miejsce wykonywania działalności (z uwzględnieniem konkurencji); wyszczególnienie głównych kategorii
usług/produktów/towarów oferowanych przez przyszłą firmę; techniki/technologie stosowane w działalności z ewentualnym zastosowaniem innowacyjności
rynkowej; cechy wyróżniające planowaną działalność gospodarczą w danej branży z uwzględnieniem szans przetrwania na rynku usług oraz oszacowaniem
wydatków inwestycyjnych

podjąć pracę w Firmie...........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... (pieczęć, data i podpis pracodawcy)
Pracownik Powiatowego Urzędu Pracy osobiście skontaktuje się z pracodawcą w celu potwierdzenia wolnego miejsca pracy i ustalenia
dalszych działań.
11. Uzasadnienie celowości sfinansowania szkolenia oraz egzaminu zewnętrznego/państwowego lub licencji:
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
12. O skierowanie na szkolenie mogą ubiegać się osoby bezrobotne oraz poszukujące pracy, przy czym osoby poszukujące pracy
dokumentują spełnienie co najmniej jednej z niżej wymienionych przesłanek:
 jestem w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy,
 jestem zatrudniony u pracodawcy, wobec którego ogłoszono upadłość lub który jest w stanie likwidacji, z wyłączeniem likwidacji
w celu prywatyzacji,
 otrzymuję świadczenie socjalne przysługujące na urlopie górniczym lub górniczy zasiłek socjalny, określony w odrębnych
przepisach,
 uczestniczę w zajęciach w centrum integracji społecznej lub indywidualnym programie integracji, o którym mowa w przepisach
o pomocy społecznej,
 jestem żołnierzem rezerwy,
 pobieram rentę szkoleniową,
 pobieram świadczenie szkoleniowe, przyznane przez pracodawcę, o którym mowa w art. 70 ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy,
 podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników w pełnym zakresie na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników
jako domownik lub małżonek rolnika i zamierzam podjąć zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą poza
rolnictwem,
 jestem cudzoziemcem, o którym mowa w art. 1 ust. 3 pkt 2 lit. h oraz ha (z zastrzeżeniem art. 1 ust. 6) ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
 jestem pracownikiem / osobą wykonującą inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą w wieku 45 lat i powyżej,
zainteresowanym/ą pomocą w rozwoju zawodowym, po zarejestrowaniu się w urzędzie pracy.
Oświadczam, że:
1. Nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do pracy we wnioskowanym zawodzie.
2. W okresie 3 ostatnich lat uczestniczyłem(am) / nie uczestniczyłem(am)* (niewłaściwe skreślić) w szkoleniach finansowanych
ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z innego Powiatowego Urzędu Pracy. Jeżeli osoba uczestniczyła w takich
szkoleniach to prosimy wskazać urząd pracy, który wydał skierowanie oraz nazwę szkolenia i koszt kursu:
.......................................................................................................................................................................................................... .....................
…...........................................................................................................................................................................................................................
3. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenie musi obejmować przeciętnie nie mniej niż 25 godzin zegarowych w tygodniu
(o ile przepisy szczegółowe nie stanowią inaczej), a instytucja szkoleniowa przeprowadzająca szkolenie musi posiadać aktualny
wpis do rejestru instytucji szkoleniowych.
4. Zostałem/am poinformowany/a, że sfinansowanie kosztów szkolenia przez Urząd nie przysługuje w przypadku podjęcia kursu bez
skierowania Powiatowego Urzędu Pracy.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy moich danych osobowych zawartych we wniosku,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922). Zgodnie z art. 24 ust. 1 ww.
ustawy informujemy, iż:
a) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy, z siedzibą w Świdnicy przy ulicy
M. Skłodowskiej-Curie 5;
b) Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą do celów związanych z rozpatrzeniem niniejszego wniosku oraz realizacją
stosownej umowy. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym, na mocy obowiązujących
przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;
c) posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
d) podanie danych jest obowiązkowe, wynika to z art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) oraz § 5 pkt 6, 7 i 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 12 listopada 2012r. w sprawie rejestracji bezrobotnych i poszukujących pracy (Dz.U. z 2012r. poz. 1299),
a także § 79 ust. 1 i § 81 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie
szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 poz. 667).
6. Wyrażam zgodę na umieszczenie kopii/oryginałów niezbędnych załączników w dokumentacji PUP.
Świdnica, dnia ................................................................................
.............................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć:
1. uwierzytelnioną kserokopię dowodu osobistego wnioskodawcy (oryginał do wglądu)
2. załącznik Nr 1
3. inne załączniki wg uzgodnień z Powiatowym Urzędem Pracy w Świdnicy
INFORMACJE DODATKOWE:
Szczegółowe informacje oraz weryfikacja niniejszego wniosku: pokój nr 23 Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy od poniedziałku do piątku
w godz. 730 – 1400, tel. (74) 856-18-11 lub (74) 856-18-34.
Osoby wskazane do kontaktów: Kamila Barczyk, Ewa Manijak
Załącznik Nr 1
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O WYBRANYM KIERUNKU SZKOLENIA / EGZAMINU / LICENCJI
DANE DOTYCZĄCE EGZAMINU/LICENCJI NALEŻY PODAĆ OBOWIĄZKOWO
Proponuję by szkolenie, o które wnioskuję zostało realizowane przez następującą Instytucję Szkoleniową:
1) nazwa firmy: ................................................................................................................................................................................
2) adres firmy: .................................................................................................................................................................................
w terminie …...................................................................................................................................................................................
1.
Szacowany koszt kursu zawiera następujące kategorie wydatków:
a)
Uprzednio uzgodniona należność przysługująca ww. jednostce szkolącej - ….................................... zł
b) Koszt egzaminu/licencji - …........................... zł [jeżeli dotyczy należy dodatkowo uzupełnić pozycje 2 – 4
2.
Nazwa egzaminu/licencji: ..................................................................................................................................................
3.
Termin egzaminu/licencji: .................................................................................................................................................
4.
Nazwa i adres instytucji egzaminującej/wydającej licencję: .............................................................................................
…........................................................................................................................................................................................
5.
Koszt zakwaterowania i wyżywienia (jeżeli dotyczy) - ….................................... zł
Inne, istotne informacje o wskazanym szkoleniu ….........................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż wskazana przeze mnie Instytucja Szkoleniowa może nie zostać wyłoniona
jako Wykonawca szkolenia, bowiem kursy dla osób uprawnionych, finansowane ze środków publicznych, mogą być
organizowane poprzez zlecanie ich realizacji instytucjom szkoleniowym, które zgodnie art. 20 ust. 1 ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy posiadają stosowny wpis do rejestru instytucji szkoleniowych. Jestem również
świadomy/a, że procedura wyłonienia Wykonawcy szkolenia obejmuje ocenę każdej oferty szkoleniowej pod względem
spełnienia kryteriów określonych zarówno w przepisach ustawy prawo zamówień publicznych 1, jak i w § 69 ust. 1
rozporządzenia w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy.
Świdnica, dnia ................................................................................
.............................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
wypełnia pracownik Urzędu Pracy
1. Nr rejestru do instytucji szkoleniowej….............................................................
2. Rok aktualizacji wpisu do RIS….......................................
weryfikacja na dzień..............................................
.............................................................................
podpis pracownika PUP
1
ustawa z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164)