docWniosek o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej
znak sprawy: CI .5110. ...................................................................................................... (data wpływu do PUP, poz. w rejestrze) ………….. .2016 Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze WNIOSEK O JEDNORAZOWE ŚRODKI NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23.04.2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26.04.2012r., poz. 457 z późn. zm.) oraz obowiązującego Regulaminu przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze, I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko ..................................................................................................................................................................................................... NIP: PESEL: Dowód osobisty nr …………………………………………….………… Data wydania ……………………………………..……..…....…..……. Organ wydający…………………………………………………………………………………………………………………..……………….………............…. 2. Adres stałego zameldowania: ....................................................................................................................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) adres zamieszkania: ....................................................................................................................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) adres do korespondencji: ....................................................................................................................................................................................................................................................... (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) numer telefonu, e-mail: …........................................................................................................................................................................................ 3. Wykształcenie: ................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................... (podstawowe, gimnazjalne, zawodowe, średnie, pomaturalne, wyższe - podać kierunek, specjalizację) 4. Zawód/stanowisko wykonywany ostatnio: ....................................................................................................................................................................................................................................................... (nazwa zawodu i stanowisko) 5. Ostatnie miejsce zatrudnienia: ....................................................................................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres zakładu pracy) 6. Tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy (np.: wygaśnięcie umowy, wypowiedzenie przez zakład, porozumienie stron, wypowiedzenie przez pracownika, porzucenie pracy) ................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................... Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze, ul. Podchorążych 15, 58-508 Jelenia Góra tel. 75 64 73 160 - 162, faks 75 64 73 163, www.urzadpracy.jgora.pl 2 7. Mój stan cywilny to: ...................................................................................................................................................................................................................... wpisać powyżej odpowiednio: panna/kawaler; mężatka/żonaty; rozwiedziona/rozwiedziony; wdowa/wdowiec - pozostając w związku małżeńskim: .............................................................................................................................................. małżeńska wpisać powyżej odpowiednio: łączy mnie / nie łączy mnie wspólnota majątkowa. - w trakcie związku małżeńskiego wyrokiem sądu.................................................................................................................. separacji wpisać powyżej odpowiednio: orzeczono / nie orzeczono 8. Współmałżonek wnioskodawcy pozostający we wspólnocie majątkowej: ....................................................................................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko współmałżonka) adres zamieszkania .................................................................................................................................................................................................. zawód .................................................................................................................................................................................................................................... źródła dochodów / miejsce pracy................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... 9. Informacje o działalności gospodarczej prowadzonej poprzednio przez (wymienić rodzaj działalności, podać daty rozpoczęcia i zakończenia oraz przyczynę likwidacji): a) wnioskodawcę: NIP: ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ b) współmałżonka: NIP: ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ 10. Osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (proszę wymienić i podać wiek) ....................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... 11. Numer rachunku bankowego wnioskodawcy: 1) posiadam rachunek osobisty numer: w banku: …………………………………………………………………..……………………………………………………………….……………………………… (nazwa banku) co potwierdzam załączoną do wniosku umową / zaświadczeniem *) 2) nie posiadam rachunku, jednak zobowiązuję się do jego założenia po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, lecz przed podpisaniem umowy, oraz przedłożenia oryginału dokumentu wskazującego numer rachunku oraz potwierdzającego, że jestem jego właścicielem/ką lub współwłaścicielem/ką *) 3 II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Kwota wnioskowanych środków z Urzędu: .................................................................................................................................... zł słownie zł:........................................................................................................................................................................................................................... 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z PKD 2007 (podać: 4-cyfry + litera): a) przeważającej działalności: b) pozostałych działalności: .................................................................................................................................................................................... 3. Rodzaj działalności gospodarczej - (wymienić podstawową działalność, – co będzie przedmiotem działalnościźródłem przychodu np. handel, usługi, produkcja i krótko opisać) ...................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Dane dotyczące potrzeb rynku w zakresie zamierzonej działalności: a) Charakterystyka klientów (odbiorców/konsumentów) oferowanych produktów, towarów lub usług: (np.: liczebność, zamożność, status społeczny, lokalizacja geograficzna itp.) ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... b) Źródła zaopatrzenia w materiały, surowce, towary do handlu: ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... c) Kanały/sposoby dystrybucji produktów / towarów / usług: ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 4 Adres głównego i dodatkowych miejsc wykonywania działalności (załączyć posiadane umowy lub 5. umowy przedwstępne najmu, dzierżawy, użyczenia, akt własności, wypis z ksiąg wieczystych, przydział, zgodę zarządcy nieruchomości. W umowach najmu, dzierżawy, użyczenia konieczne jest podanie numeru aktualnej księgi wieczystej nieruchomości): L.p. Adres nieruchomość/obiektu/lokalu (kod, miejscowość, ulica, numer) Przeznaczenie (siedziba/miejs ce wykonywania działalności gospodarczej) Rodzaj lokalu (mieszkalny/użyt kowy) Powier zchnia (m2) Liczba pomies zczeń Numer księgi wieczystej 1 2 3 6. Opis lokalu / nieruchomości / obiektu: a) infrastruktura techniczna / wyposażenie / media: …………………………………………...…..………………………………………. ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ b) czy lokal / nieruchomość / obiekt jest gotowy do prowadzenia planowanej działalności (czy przeznaczenie/funkcje lokalu nie wykluczają prowadzenia w nim planowanej działalności gospodarczej, czy wymaga adaptacji lub remontu, jeśli tak to podać zaawansowanie prac oraz termin ich zakończenia, załączyć niezbędne opinie stosownych organów i instytucji, np., straż pożarna, nadzór budowlany) ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ c) czy lokal posiada opinię lub decyzję SANEPID (dotyczy lokali do działalności wymagających takich dokumentów): .......................................................................................................................................................................................................................................... d) w wyżej wymienionych miejscach jest już / nie jest *) prowadzona działalność gospodarcza (jeżeli jest, to podać jej rodzaj i przez kogo jest prowadzona): …………………………………………………..……………………………………………………………………………..………………………..…………………...…. *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 5 7. Działania już podjęte na rzecz uruchomienia działalności gospodarczej dotyczące: a) uzyskania/posiadania niezbędnych pozwoleń, koncesji, uprawnień warunkujących prowadzenie danej działalności gospodarczej lub uprawniające do obsługi zakupionego z dotacji sprzętu, itp. (już posiadane wymienić i załączyć, np. prawo jazdy, przy ubieganiu się o wydanie podać, na jakim etapie jest sprawa) ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... b) odbytych szkoleń, kursów przydatnych do prowadzenia planowanej działalności (wymienić i załączyć posiadane dyplomy, certyfikaty, świadectwa, itp.) ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... c) posiadania umów przedwstępnych odnośnie przyszłych zamówień, umów współpracy, listów intencyjnych, itp., (załączyć posiadane) ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... 8. W okresie pierwszych 12-tu miesięcy zamierzam / nie zamierzam *) zatrudniać pracowników (podać liczbę osób, na jakich stanowiskach, termin zatrudnienia, forma zatrudnienia, wymiar czasu pracy ) ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... 9. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: ..................................................................................................... (podać miesiąc i rok) 10. Analiza SWOT (patrz informacja poniżej tabel) MOCNE STRONY SŁABE STRONY ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 6 Mocne strony – wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m.in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. Słabe strony – wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m.in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. SZANSE ZAGROŻENIA ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Szanse – zewnętrzne czynniki pozytywne – należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. Zagrożenia – zewnętrzne czynniki negatywne – należy wymienić m.in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. 11. Wnioski z analizy SWOT (sposób postępowania - strategia, który zapewni trwały efektywny rozwój planowanego przedsięwzięcia) : ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 7 III. 1. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Planowany koszt uruchomienia działalności: Źródło finansowania Kwota (zł) Kwota wnioskowanego dofinansowania z Urzędu Środki własne Inne źródła finansowania Suma 2. Przeznaczenie środków własnych i z innych źródeł (poza dofinansowaniem z PUP): Kwota (zł) Przedmiot finansowania Środki własne Środki z innych źródeł Suma 3. Rzeczy posiadane przez Wnioskodawcę, które zostaną wniesione aportem do zamierzonej działalności, tj. maszyny, urządzenia, wyposażenie, środki transportu, itp. (wymienić i podać orientacyjną wartość): Nazwa / rodzaj rzeczy Orientacyjna wartość (zł) Suma *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 8 4. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczącej tej działalności: Cena Przedmiot zakupu Ilość jednostkowa 1 2 3 (zł) Wartość zakupów (kolumna 2 x 3) (zł) Dokument potwierdzający zakup (wpisać: faktura / rachunek /umowa k-s) 4 5 Suma wartość zakupów: Uwaga: 1) Ceny w kol. 3 i wartość w kol. 4 należy zaokrąglać w górę do pełnych złotych. 2) W przypadku braku miejsca proszę załączyć specyfikację w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu. 3) W nazwach przedmiotów nie podawać ich marek, modeli, a jedynie rodzaj urządzenia, przedmiotu. 4) Wartość zakupu pojedynczej rzeczy na podstawie umowy kupna sprzedaży powinna być wyższa niż 1000,00 zł. *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 9 5. Uzasadnienie celowości zakupów / wydatków realizowanych w ramach dofinansowania pod kątem planowanej działalności: Przedmiot zakupu Uzasadnienie celowości zakupu *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 10 IV. PRZEWIDYWANE PRZYCHODY, KOSZTY I DOCHODY ORAZ EFEKTYWNOŚĆ FINANSOWA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Planowane przychody (pierwsze 12 miesięcy) z działalności przeważającej określonej w pkt. II podpunkt 2a wniosku Ilość i ŹRÓDŁO PRZYCHODU: nazwa świadczonej usługi, jednostka Cena za sprzedawanego towaru (grup asortymentowych), miary jednostkę produkowanych wyrobów itp. (szt., m2, zł m3, kg) Wartość (ilość x cena za jednostkę) zł Suma Średni przychód w miesiącu (Suma dzielona przez 12) (wynik przenieść do wiersza A1 tabeli w pkt IV podpunkt 3 wniosku) 2. Planowane przychody (pierwsze 12 miesięcy) z działalności pozostałej określonej w pkt. II podpunkt 2b wniosku *) Ilość i ŹRÓDŁO PRZYCHODU: nazwa świadczonej usługi, jednostka Cena za sprzedawanego towaru (grup asortymentowych), miary jednostkę produkowanych wyrobów itp. (szt., m2, zł 3 m , kg) Suma Średni przychód w miesiącu (Suma dzielona przez 12) (wynik przenieść do wiersza A2 tabeli w pkt IV podpunkt 3 wniosku) *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . Wartość (ilość x cena za jednostkę) zł 11 Efektywność ekonomiczna 3. STAWKA PROCENTOWA (%) LUB KWOTA PODATKU (ZŁ) FORMA OPODATKOWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ KARTA PODATKOWA *) RYCZAŁT EWIDENCJONOWANY *) ZASADY OGÓLNE *) PODATEK LINIOWY *) Lp. PRZYCHODY / KOSZTY WARTOŚĆ (zł) (wykazać, jako średniomiesięczne z 12 miesięcy prowadzenia działalności przy założeniu, że wystąpią one w tym okresie) A Przychody (obroty) ogółem (suma wierszy: 1 1 Przychody z działalności przeważającej (wg wyliczenia w tab.w pkt IV podpunkt 1) 2 Przychody z działalności pozostałych (wg wyliczenia w tab.w pkt IV podpunkt 2) B Koszty ogółem (suma wierszy: od 3 do 9) 3 Zakupy ogółem do 2) - surowców do produkcji - materiałów i części zamiennych do usług - towarów do handlu - opakowań 4 Dzierżawa, najem lokalu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu) 5 Opłaty eksploatacyjne (media, czynsz, remonty, abonamenty, inne) 6 Transport, logistyka 7 Ubezpieczenia 8 Inne koszty (podać jakie) …………………………………………………………………………………………………. 9 Wynagrodzenia pracowników wraz ze składkami na ubezpieczenie społeczne ***) C Dochód (A - B) D Składka na ubezpieczenie społeczne właściciela E Składka na ubezpieczenie zdrowotne właściciela F Odliczenia od dochodu (jeśli podmiot/podatnik będzie stosował odliczenie wpisać G Dochód po odliczeniach (C – F) H Podatek dochodowy (obliczony wg wybranej formy opodatkowania) I Odliczenia od podatku J Podatek dochodowy po odliczeniach (H – I) K Szacunkowa efektywność ekonomiczna ( C – D – E – J ) odpowiednią kwotę w przeciwnym przypadku wpisać 0) (jeśli podmiot/podatnik będzie stosował odliczenie wpisać odpowiednią kwotę w przeciwnym przypadku wpisać 0) ***) - wypełnić w przypadku planowanego zatrudnienia pracowników zgodnie z pkt II podpunkt 8 wniosku Uwaga - nie jest to zeznanie podatkowe lecz szacunkowa metoda wyznaczenia efektywności ekonomicznej. Opiera się na sporządzonej przez Wnioskodawcę kalkulacji przychodów oraz wyznaczeniu kosztów, jakie pojawią się w pierwszych 12 miesiącach prowadzenia działalności gospodarczej. *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 12 Wartość kosztów i przychodów należy wyliczyć i wpisać jako średnią arytmetyczną z 12 miesięcy. Kalkulacja uwzględnia tylko obowiązkowe składki ZUS (tj.: ubezpieczenia społeczne i zdrowotne) w niektórych formach opodatkowania stanowić mogą odliczenie od dochodu/przychodu do opodatkowania oraz odliczenie od podatku dochodowego. Kalkulacja nie uwzględnia kwot wolnych od podatku oraz wszelkich pozostałych odliczeń, z jakich mógłby ewentualnie korzystać Wnioskodawca. Należy również zwrócić uwagę, jaką formę opodatkowania można zastosować w planowanej działalności gospodarczej (nie wszystkie można stosować zamiennie). Podając wysokość podatku wpisujemy: kwotę wyrażoną w zł (przy karcie podatkowej) lub stawkę procentową - pozostałe formy opodatkowania. Wartości kosztów i przychodów podać w zaokrągleniu do pełnych zł. V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW 1. W przypadku niedotrzymania warunków umowy o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej, zabezpieczenie umowy stanowić będzie forma zabezpieczenia określ. w tabeli: L.p. Wpisać: TAK / NIE FORMA ZABEZPIECZENIA 1 Poręczenie dwóch osób fizycznych 2 Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 3 Gwarancja bankowa 4 Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji + poręczenie osoby fizycznej 5 Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym wraz z poręczeniem jednej osoby fizycznej DANE PORĘCZYCIELA LUB PORĘCZYCIELI: PORĘCZYCIEL 1 Imię i nazwisko: PESEL: Adres zameldowania: Nr i seria dowodu osobistego: Organ wydający dowód osobisty: Źródło dochodu:1) PORĘCZYCIEL 2 Imię i nazwisko: PESEL: Adres zameldowania: Nr i seria dowodu osobistego: Organ wydający dowód osobisty: Źródło dochodu:1) 1) - Źródło dochodu wpisać: emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza Uwaga: W przypadku form wymienionych w wierszu 2 i 3 tabeli, kwota zablokowanych środków lub gwarancji bankowej musi wynosić, co najmniej wartość dotacji + wartość odsetek ustawowych obliczonych za min. 18 miesięcy, zaś określonych w wierszu 5 tabeli, połowę tej kwoty Zabezpieczenie wymienione w wierszach 2, 3 i 4 tabeli, (akt notarialny), jest dokonywane po podpisaniu umowy z PUP. *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 13 VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY **) 1. Otrzymałem/am , nie otrzymałem/am dotychczas bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 2. Posiadałem/am , nie posiadałem/am wpis/-u do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w przypadku posiadania wpisu oświadczam, że zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Nie podejmę zatrudnienie/a w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 4. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem/am , nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6.06.1997r. – kodeks karny lub ustawy z dnia 28.10.2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nie składania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, 6. Złożyłem/am , nie złożyłem/am , wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej lub na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7. Posiadam i jest , , nie jest nie posiadam , nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne, W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: **) 1. 2. 3. Odmówiłem/am , nie odmówiłem/am , bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, Nie dotyczy , Z własnej winy przerwałem/am , nie przerwałem/am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie. Nie dotyczy , Po skierowaniu podjąłem/am , nie podjąłem/am , szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określonej w ustawie. Nie dotyczy , Prawdziwość danych zawartych we wniosku oraz powyższego oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na weryfikację przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze danych zawartych w niniejszym oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy między innymi poprzez żądanie przedłożenia stosownych dokumentów potwierdzających treść oświadczenia. …………………………. (data) …………..……………………………………………………… (czytelny podpis Wnioskodawcy – pełne imię i nazwisko) **) – zaznaczyć „X” we właściwym kwadracie *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 14 Przyjmuję do wiadomości: 1. Działalność gospodarcza ma być zgłoszona do CEIDG w terminie do 7 (kalendarzowych) dni od 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dnia następnego po dacie wpływu środków dofinansowania na rachunek bankowy Wnioskodawcy. Rozpoczęcie wykonywania działalności ma nastąpić w terminie do 1 miesiąca od dnia podpisania umowy, jednak nie wcześniej niż w dniu wpływu środków na rachunek bankowy Wnioskodawcy. Warunek zakazu przenoszenia własności pod jakimkolwiek tytułem prawnym (w tym także warunkowo) rzeczy nabytych z przyznanych na podjęcie działalności środków finansowych w okresie trwania umowy stron. Współmałżonek Wnioskodawcy winien wyrazić zgodę na zawarcie umowy dotyczącej przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej i w razie przyznania tych środków osobiście złożyć w Urzędzie stosowne oświadczenie, (nie dotyczy rozdzielności majątkowej). Wszelkie koszty związane z zabezpieczeniem umowy ponosi Wnioskodawca. Złożenie wniosku o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej nie wywołuje skutków prawnych zobowiązujących do zawarcia umowy o dofinansowanie. Złożenie wniosku o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej nie zwalania z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach, Dofinansowanie stanowi pomoc de minimis, stąd konieczność podania numeru NIP Wnioskodawcy, (nie dotyczy osób, którym nigdy nie został nadany nr NIP). Dane zawarte w niniejszym wniosku, niezbędne dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarcze, będą przechowywane i przetwarzanie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zapoznałem się z treścią obowiązującego w Powiatowym Urzędzie Pracy Regulaminu przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej umieszczonego na stronie internetowej Urzędu (ścieżka lokalizacji: dla bezrobotnych i poszukujących pracy / finansowe formy wsparcia dla bezrobotnych i poszukujących pracy / jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej / TABELA: Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej_2016 lub ścieżka alternatywna: dla bezrobotnych i poszukujących pracy / dokumenty do pobrania / TABELA: Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej_2016) …………..…………… (data) ……………………………….…………………………… (czytelny podpis Wnioskodawcy – pełne imię i nazwisko) UWAGA: 1. 2. W razie potrzeby dokonania obszerniejszego opisu danego zagadnienia, dodatkowy opis można dołączyć w formie załącznika do niniejszego wniosku. W przypadku pozytywnej oceny wniosku Wnioskodawca jest zobowiązany do okazania oryginałów załączonych kserokopii dokumentów. *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. . 15 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: OBLIGATORYJNE: 1. Informacja o pomocy de minimis (załącznik nr 1) 2. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 2) 3. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy DODATKOWE (składane zależnie od sytuacji Wnioskodawcy, rodzaju planowanej działalności gospodarczej, oraz proponowanych form zabezpieczenia umowy): … Oświadczenia poręczyciela lub poręczycieli o dochodach i zobowiązaniach finansowych - Druk A1*) ….Kserokopie dowodów osobistych poręczyciela lub poręczycieli *) … Dokumenty potwierdzające stan cywilny poręczyciela/-li (rozwód, akt zgonu, separacja, rozdzielność majątkowa) … Oświadczenie wnioskodawcy określające kwotę środków, która ma stanowić zabezpieczenie umowy oraz właściciela rachunku (w przypadku blokady) - Druk A2 *) … Oświadczenie o stanie majątkowym (w przypadku aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji) – Druk A3*) ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Informacja: Przykładowe załączniki dodatkowe np.: umowa użyczenia, najmu, dzierżawy lokalu/nieruchomości, akt notarialny, dyplomy, świadectwa szkolne, świadectwa pracy, potwierdzenie kwalifikacji, uprawnień, licencje, prawo jazdy, umowa rachunku bankowego, portfolio – dotychczasowe dokonania, osiągnięcia, potwierdzenie zameldowania w miejscu zamieszkania Wnioskodawcy. *) – niepotrzebne skreślić UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie bez pozostawienia niewypełnionych rubryk. 2. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. .
