Podanie o przyjęcie na studia w roku akademickim ……………. w

Podanie o przyjęcie na studia w roku akademickim …………….
w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Sandomierzu
Kierunek: ..…......................................................................., forma*):
□ stacjonarna □ niestacjonarna
Ważne dla kandydata: dane z części A. formularza należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami wpisując każdą literę w osobną kratkę.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. Za podanie nieprawdziwych danych.
A.
DANE PERSONALNE:
NAZWISKO:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
PESEL:
ORGAN WYDAJĄCY DOWÓD OSOBISTY:
-
DATA URODZENIA (DZIEŃ, MIESIĄC ROK):
-
MIEJSCE URODZENIA:
Kobieta
PŁEĆ:
*
Mężczyzna
*
NARODOWOŚĆ:
OBYWATELSTWO:
IMIĘ MATKI:
IMIĘ OJCA:
………………………………………
czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty
C. ADRES DO KORESPONDENCJI:
B. ADRES ZAMIESZKANIA
(wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
ULICA/NR DOMU/NR
MIESZKANIA:
ULICA/NR DOMU/NR
MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ/NR
DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ/NR
DOMU:
POCZTA:
POCZTA:
POWIAT:
POWIAT:
WOJEWÓDZTWO:
WOJEWÓDZTWO:
TELEFON:
TELEFON:
E-MAIL:
E-MAIL:
D. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Miasto
*) zaznaczyć znakiem „x”
E. UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA:
PEŁNA NAZWA SZKOŁY:
TYP SZKOŁY (NP.: LO, LT, LZ, TE, LE, TM):
ADRES SZKOŁY:
MIEJSCOWOŚĆ:
ROK UKOŃCZENIA:
NUMER ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI:
DATA WYSTAWIENIA ŚWIADECTWA
DOJRZAŁOŚCI:
*
Wieś
*
F. ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
TAK
NIE
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Państwową
Wyższą Szkołę Zawodową w Sandomierzu (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.
U. 2014 r., poz. 1182 tj. z późn. zm) w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą
i wykonywaniem czynności
wynikających z toku studiów.
………………………………………………..
……………………………………………..
miejscowość i data
podpis kandydata
Załączniki:
1.
Świadectwo maturalne:
(nazwa szkoły)
........................................................………..........................................................................................
2.
3.
Zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do podjęcia kształcenia na wybranym kierunku.
Certyfikat znajomości języka polskiego lub potwierdzenie uczelni przyjmującej, że ich przygotowanie oraz stopień znajomości języka
polskiego pozwalają na podjęcie studiów w języku polskim*.
Polisa ubezpieczeniowa na wypadek choroby lub następstw nieszczęśliwych wypadków na okres kształcenia w Polsce, albo Europejska
Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego lub dokument potwierdzający przystąpienie do ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia
niezwłocznie po rozpoczęciu kształcenia*.
4 fotografie o wymiarach 37 mm x 52 mm bez nakrycia głowy, na jasnym tle.
Wizę lub kartę stałego pobytu albo inny dokument uprawniający do pobytu na terytorium RP *
Dowód wniesienia opłaty rekrutacyjnej.
Dwie koperty ze znaczkami na list polecony za zwrotnym potwierdzeniem odbioru;
Biała teczka tekturowa wiązana.
*niewłaściwe skreślić
4.
5.
6.
7.
8.
9.
RZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W PRZYPADKU REZYGNACJI ZE STUDIÓW WPŁACONA OPŁATA
REKRUTACYJNA NIE PODLEGA ZWROTOWI
Miejscowość …………………………………………………………….., dnia …………………………………….... r.
…………………………………………………………….
podpis kandydata
*) zaznaczyć znakiem „x”
Wypełnia Uczelniana Komisja Rekrutacyjna
Protokół nr
………………………….............. **)
……………......……………………
Pieczęć
Decyzja Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
□ przyjęty/a na I rok studiów w wyniku:
□ konkursu świadectw
□ kolejności zgłoszeń
□ nieprzyjęty/a na I rok studiów z powodu:
□ braku miejsc
□ negatywnego postępowania
kwalifikacyjnego
Liczba uzyskanych punktów: ...................
…............……………….……………….…
……………………………………..........................
Członek Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
Sekretarz Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
….............…………………………..……..
Członek Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
….........………………………………………............
Przewodniczący Uczelnianej Komisji
Rekrutacyjnej
Sandomierz, dnia ………......................................……………
**) numer protokołu zgodny z liczbą porządkową zbiorczego protokołu Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej