OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

Załącznik nr 3
……………….……………………..…………
(imię i nazwisko rodzica)
……………………….…………………..……
(adres)
………………………….……………………..
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA ORAZ
NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM
Ja niżej podpisana/y:
oświadczam,
że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka ………………..……….………………..,
(imię i nazwisko dziecka)
………………………………. samotnie
samotnie gospodarstwo domowe.
Jestem:1
1)
2)
3)
4)
5)
zamieszkałym/zameldowanym,
prowadzącym
stanu wolnego,
wdową/wdowcem,
w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,
osobą rozwiedzioną niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem,
osoba pozostająca w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został
pozbawiony praw rodzicielskich/ odbywa karę pozbawienia wolności.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.2
………………………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
…………………….…….., dnia………………………………..
(Miejscowość)
W przypadku wskazania pkt. 2-5 wymagane jest dołączenie dokumentów potwierdzających
sytuację składającego oświadczenie.
1
2
Niewłaściwe skreślić.
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.