Oświadczenie o samotnym wychowywaniu

OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA DO
PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że
………………..…..…………………….……………………………………………….,
(imię i nazwisko dziecka)
spełnia kryterium samotnego wychowywania, o którym mowa w art. 131 ust.2 pkt 6 Ustawy
z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo Oświatowe (Dz.U. z 2017 r., poz.59), w rozumieniu art. 4
pkt 33 ww. Ustawy
Jestem: (właściwe podkreślić)
1) stanu wolnego (panna, kawaler),
2) wdową/wdowcem,
3) w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,
4) osobą rozwiedzioną niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem,
W przypadku wskazania pkt. 2-4 wymagane jest dołączenie dokumentów
potwierdzających sytuację składającego oświadczenie ( ksero prawomocnego wyroku
sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub ksero aktu zgonu - potwierdzone
przez rodzica (opiekuna) dziecka za zgodność z oryginałem)
Jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
………….…………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Dzierzgoń, dnia………………………………..