OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM

Wzór nr 2
……………….……………………..…………
(imię i nazwisko rodzica)
……………………….…………………..……
(adres)
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA,
KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA
Ja niżej podpisana/y:
oświadczam,
że jestem rodzicem/opiekunem prawnym1 dziecka ………………..…..…………………….………………..,
(imię i nazwisko dziecka)
samotnie zamieszkałym/zameldowanym, prowadzącym samotnie gospodarstwo domowe.
Jestem:
1)
2)
3)
4)
5)
stanu wolnego (panna, kawaler),2
wdową/wdowcem,2
w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,2
osobą rozwiedzioną niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem,2
osobą pozostającą w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został
pozbawiony praw rodzicielskich/ odbywa karę pozbawienia wolności,2
i nie wychowuje wspólnie dziecka z jego rodzicem.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 3
………….………………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Łaziska Górne, dnia………………………………..
W przypadku wskazania pkt. 2-5 wymagane jest dołączenie dokumentów potwierdzających
sytuację składającego oświadczenie.
1
niewłaściwe skreślić
niepotrzebne skreślić
3
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
2