Patogeneza i leczenie nadciśnienia tętniczego u

ginekolog.pl
Patogeneza i leczenie nadciśnienia
tętniczego u kobiet ciężarnych. Wstępne
doniesienia na temat roli czynników
genetycznych
Zainteresowanie zmianami ciśnienia tętniczego u ciężarnych datuje się od końca XIX wieku,
gdy stwierdzono powiązania pomiędzy występowaniem rzucawki, a podwyższonymi
wartościami ciśnienia tętniczego podczas ciąży.
Zainteresowanie zmianami ciśnienia tętniczego u ciężarnych datuje się od końca XIX wieku, gdy
stwierdzono powiązania pomiędzy występowaniem rzucawki, a podwyższonymi wartościami
ciśnienia tętniczego podczas ciąży.
Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono, że wysokość ciśnienia tętniczego u kobiet
ciężarnych zależy od okresu ciąży. Do końca drugiego trymestru ciąży niepowikłanej ciśnienie
tętnicze jest niższe od ciśnienia tętniczego przed ciążą, co wynika z obniżenia naczyniowego oporu
obwodowego. Ciśnienie rozkurczowe obniża się wtedy bardziej niż skurczowe i choć rośnie
gwałtowniej w ostatnim trymestrze, zazwyczaj nie osiąga przed porodem wartości sprzed ciąży.
Najniższe wartości ciśnienia rozkurczowego występują między 16 a 20 tygodniem ciąży. W trzecim
trymestrze obserwuje się stopniowy wzrost wartości ciśnienia tętniczego.
Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży jest przedmiotem licznych badań w wielu ośrodkach
naukowych. Występuje ono u 8-10 % wszystkich ciąż stanowiąc poważne zagrożenie dla ciężarnej
i rozwijającego się płodu. Jest to trudne zagadnienie zarówno pod względem diagnostycznym jak i
terapeutycznym. Dla jego diagnozowania podstawowe znaczenie ma ustalenie, na jakich
wartościach ciśnienia tętniczego należy oprzeć rozpoznanie.
Powszechnie przyjęte kryteria dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży zostały
ustalone przez American College of Obstetricians and Gynecologists.
Towarzystwo to podaje 4 kryteria, z których każde jest wystarczające do rozpoznania nadciśnienia
tętniczego: ciśnienie skurczowe równe lub wyższe od 140 mmHg, ciśnienie rozkurczowe równe lub
wyższe od 90 mmHg, wzrost w stosunku do wyjściowego ciśnienia skurczowego o co najmniej 30
mmHg i wzrost w stosunku do wyjściowego ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 15mmHg.
Nieprawidłowe wartości muszą być stwierdzane minimum dwukrotnie w odstępach co najmniej 4-ro
godzinnych.
Inne graniczne wartości ciśnienia tętniczego dla ciężarnych przedstawia Gestosis Organisation,
przyjmując za górną granicę prawidłowego ciśnienia 135/85 mmHg.
Istnieje wiele podziałów etiologicznych nadciśnienia tętniczego w ciąży. American College of
Obstetricians and Gynecologists dzieli nadciśnienie w przebiegu ciąży na nadciśnienie niezależne
od ciąży, nadciśnienie indukowane przez ciążę, nadciśnienie indukowane przez ciążę nałożone na
nadciśnienie niezależne od ciąży, nadciśnienie tętnicze późne nazywane też przejściowym i
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
ginekolog.pl
nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane.
Podział zaproponowany przez International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy jest
bardzo podobny.
Wyróżnia on:
- nadciśnienie przewlekłe- stwierdzone już przed ciążą, lub w jej trakcie, ale nie później niż w 20
tygodniu jej trwania wyliczonym wg ostatniej miesiączki; pozostaje ono ponad 6 tygodni po
porodzie. W 90-95 % chodzi tu o pierwotne nadciśnienie, a w pozostałych 5-10 % o nadciśnienie
wtórne.
- nadciśnienie indukowane przez ciążę - pojawia się po 20 tygodniu ciąży; ciśnienie tętnicze
powraca do normy przed upływem 6 tygodni po porodzie (42 dni),
- nadciśnienie indukowane przez ciążę z towarzyszącym białkomoczem - pojawia się po 20
tygodniu ciąży; nadciśnienie tętnicze utrzymuje się powyżej 6 tygodni po porodzie (42 dni). Jako
szczególne formy tego rodzaju nadciśnienia wyróżniono tu:
- zespół HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platalets),
- rzucawkę (eclampsia) - toniczno-kloniczne drgawki, które nie są spowodowane przez padaczkę i
inne nie związane z ciążą schorzenia,
- nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą nałożone na uprzednio istniejące nadciśnienie przewlekłe
- wyróżniono tu dwie formy: bez białkomoczu i z towarzyszącym białkomoczem,
- inne powikłania nadciśnienia - tu zaliczono nadciśnienie tętnicze w przebiegu przewlekłych
nefropatii, np. w przebiegu tocznia układowego
Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciąży rozwija się najczęściej w pierwszej
ciąży u kobiet przed 25 rokiem życia, często cechuje się obecnością proteinurii (wydalanie białka z
moczem > 300 mg/l w 24-godzinnej zbiórce moczu), dość często hyperurykemii oraz ujemnym
wywiadem w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego. W ostatnim okresie wskazuje się też
na możliwe genetyczne podłoże tej choroby (gen recesywny, może dominujący o niepełnej
penetracji zależnej od genotypu płodu). Podejrzenia co do udziału komponenty genetycznej w
powstawaniu nadciśnienia tętniczego u kobiet ciężarnych wynikają przede wszystkim z badań, w
których wykazano, że istotnie większe ryzyko wystąpienia gestozy występuje u córki oraz siostry
kobiety, u której nadciśnienie tętniczego w przebiegu ciąży wystąpiło. Najnowsze wyniki badań
podkreślają rolę genu C667T dla reduktazy metylenotetrahydrofolianu.
Nie potwierdziły się natomiast wstępne wyniki badań dotyczących roli genu ASP298 dla syntazy
tlenku azotu w powstawaniu stanu przedrzucawkowego. Z innych istotnych genów, które
prawdopodobnie mają znaczenie w rozwoju nadciśnienia, wymienić należy gen dla GSTP1
(transferazy S glutationu P1).
W tym miejscu należy jednak jednoznacznie zaznaczyć, że na temat genetyki nadciśnienie u kobiet
cieżarnych wciąż niewiele wiadomo, dopiero wyniki wielu dużych badań klinicznych
prawdopodobnie pozwolą odpowiedzieć na pytanie jaki rzeczywiście jest udział czynników
genetycznych.
Wydaje się jednak, że podstawowe znaczenie w mechanizmie rozwoju nadciśnienia tętniczego
podczas ciąży może mieć układ Renina - Angiotensyna - Aldosteron (R-A-A). W ciąży
przebiegającej prawidłowo (tzn. bez nadciśnienia tętniczego) wszystkie jego elementy są na
wyższym poziomie. W przypadkach nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą mamy do
czynienia z pewnym paradoksem, mianowicie wzrostowi ciśnienia tętniczego
towarzyszynieanalogiczny wzrost, ale spadek stężenia presyjnie działających angiotensyny II i
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
ginekolog.pl
aldosteronu.
Dla wytłumaczenia tego zjawiska wysunięto koncepcję niedoboru, obniżonej aktywności lub
przyspieszonego rozpadu wazodilatacyjnej prostaglandyny. Sugeruje się, że prostaglandyny E
mogą być odpowiedzialne za zmniejszoną w prawidłowej ciąży wrażliwość ściany naczyniowej na
presyjne działanie angiotensyny II. Stąd też nawet mniejsze ilości presyjnie działających
angiotensyny II i aldosteronu powodują skurcz naczyń. Uważa się także, że niedokrwienie łożyska
może być przyczyną lub jedną z przyczyn nadciśnienia ciążowego. Warte podkreślenia jest
spostrzeżenie, że w przeciwieństwie do prawidłowo przebiegających ciąż, gdy współistnieje
nadciśnienie drugiej połowy ciąży, nie dochodzi pomiędzy 16 a 20 jej tygodniem do inwazji
cytotrofoblastu i poszerzenia tętnic maciczno-łożyskowych, czyli występuje w tych przypadkach
wyższy opór dla przepływu krwi w naczyniach.
Nadciśnienie tętnicze u ciężarnych jest przyczyną wielu, niekiedy bardzo ciężkich powikłań
położniczych. Stanowi ono zagrożenie dla prawidłowego przebiegu ciąży będąc przyczyną
poronień, lub prowadząc w ciężkich stanach do śmierci wewnątrzmacicznej płodu. Według autorów
wraz ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego u ciężarnych dochodzi do obniżania się masy
urodzeniowej dzieci. Inni autorzy umieszczają wysokie wartości ciśnienia tętniczego wśród
najczęstszych przyczyn hypotrofii obok wewnątrzmacicznych infekcji płodu i czynników
genetycznych. Zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu jest często pośrednią przyczyną
zamartwicy, wewnątrzmacicznych i nabytych zakażeń, zaburzeń w krążeniu, oddychaniu,
nieprawidłowości w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, a także zwiększonej umieralności
okołoporodowej noworodków.
Celem leczenia nadciśnienia w ciąży jest obniżenie ciśnienia tętniczego krwi do wartości ciśnienia
granicznego, a co za tym idzie, poprawa krążenia maciczno-łożyskowego oraz warunków wzrostu
płodu. Uważa się, że istotne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży, zwłaszcza
łagodnego, ma wydłużenie czasu wypoczynku, unikanie większych wysiłków fizycznych,
ograniczenie ilości soli w diecie, odpowiednia ilość białka, dostarczanie odpowiedniej ilość witamin i
mikroelementów (szczególne znaczenie przypisuje się ?-karotenowi, witaminie C i E - tzw.
wymiataczom wolnych rodników), suplementacja wapnia, maksymalne ograniczenie palenia tytoniu
i unikanie wszelkich napojów alkoholowych. Panuje pogląd, że w łagodnym nadciśnieniu tętniczym
może to być jedyna metoda leczenia.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży należy rozpocząć wówczas,
jeżeli ciśnienie tętnicze rozkurczowe jest równe lub większe od 100 mmHg lub przy niższych
wartościach, jeżeli współistnieje uszkodzenie nerek (według ESC/ESH wartości progowe wynoszą
odpowiednio 150 mmHg i 95 mmHg). W leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży stosuje się w
pierwszej kolejności metyldopę i/lub dihydralazynę. W dalszej kolejności zaleca się natomiast
stosowanie leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, głównie kardioselektywnych oraz
labetalol. Stosować można także antagonistów wapnia. Ze względu na potencjalne działanie
teratogenne, możliwość wystąpienia małowodzia lub ostrej niewydolności nerek u płodu, uważa
się, że inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II są
przeciwwskazane u kobiet w ciąży (dotyczy to zwłaszcza ostatniego trymestru ciąży). W
zapobieganiu i leczeniu drgawek skuteczne jest dożylne podawanie siarczanu magnezu. W
przypadku wystąpienia wysokich wartości ciśnienia RRS >170 mmHg lub RRR >110 mmHg chora
powinna być pilnie hospitalizowana. Należy wówczas rozważyć dożylne leczenie labetololem albo
doustne metyldopą lub nifedypiną. Hydralazyna podawana dożylnie nie powinna być już lekiem
pierwszego rzutu, ponieważ częściej niż inne leki powoduje okołoporodowe skutki niepożądane.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
ginekolog.pl
Większość położników uważa, że tylko w razie pogorszenia się stanu matki, lub objawów
zagrożenia płodu wskazane jest rozwiązanie ciąży przed 34 tygodniem. Z licznych badań wynika
bowiem, że począwszy od 34 tygodnia ciąży poród niesie za sobą dużo mniejsze ryzyko groźnych
dla życia noworodka powikłań, jak zespół zaburzeń oddychania, krwawienia do komór mózgu i
innych groźnych powikłań. Z tego względu rozwiązywanie ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem
tętniczym około 36 tygodnia ciąży jest często postępowaniem z wyboru.
Podsumowując jeszcze raz trzeba stwierdzić, że dla prawidłowego leczenia nadciśnienia
tętniczego u kobiet ciężarnych konieczna jest dobra znajomość tego bardzo ważkiego zagadnienia.
Musimy zawsze pamiętać, że: leczymy jednocześnie dwie osoby i pomagając jednej możemy
zaszkodzić drugiej.
Piśmiennictwo:
1. Banach M, Okoński P. Aktualne wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych.
Lek w Polsce 2004, 14, 8(164): 51-58.
2. Mishell D.R., Jr, Brenner P.F.; "Endokrynologia ginekologiczna", Alfa-medica Press, Warszawa
1994.
3. Pisarski T.; ,,Położnictwo i ginekologia", Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1998.
4. Dudenhausen J.W., Pschyrembel W.; ,,Położnictwo praktyczne i operacje położnicze",
Wydawnictwo PZWL 2003.
5. Banach M, Okoński P. Patogeneza miażdżycy- aktualny stan wiedzy. Lek w Polsce 2004, 14,
7(163):34-48.
6. Banach M. Aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego. Medycyna
Rodzinna 2004, 5 (31): 11-19.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4