odwołanie - Sąd Okręgowy w Poznaniu

Poznań, dnia .......................................
Sąd Okręgowy w Poznaniu
Wydział …. Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w …………….
………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
………………………………
ODWOŁANIE
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia ...... nr decyzji:
............................... .
Zarzucam zaskarżonej decyzji ....................................................... .
Uzasadnienie
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.........................................
(czytelny podpis)
Załączniki:
- odpis odwołania
Odwołanie należy złożyć w ZUS O/…………..
Odwołanie wnosi się na piśmie w terminie miesiąca od doręczenia
odpisu decyzji.