Odwołanie od zawiadomienia wniesienia opłaty dodatkowej

ODWOŁANIE
ZDiUM
ZARZĄD DRÓG I UTRZYMANIA MIASTA W PIOTRKOWIE TRYBUNALSKIM
ul. Kasztanowa 31 tel. (044) 732-05-82
ODWOŁANIE OD ZAWIADOMIENIA NR ………………….
Z DNIA ……………………… O GODZ……….
O OBOWIĄZKU WNIESIENIA OPŁATY DODATKOWEJ
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Piotrków Tryb.
Rok
Imię
Nazwisko
Miejscowość
Kod
Ulica
Nr domu
Pocztowy
Miesiąc
Dzień
Poczta
Telefon kontaktowy
Nr mieszkania
Nr rejestracyjny pojazdu
Fax
E-mail
Uzasadnienie odwołania
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
............................................
podpis