zawarcie-rozwiązanie umowy

PYRZYCKIE PRZEDSIĘBIORSTWO KOMUNALNE SPÓŁKA Z O.O.
74-200 PYRZYCE UL. KOŚCIUSZKI 26
TEL. (0-91) 579 19 60, FAX. (0-91) 570 12 25
http://www.ppkpyrzyce.pl e-mail [email protected]
NIP 853-00-02-896 REGON 810877503
SĄD REJONOWY W SZCZECINIE XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY
KRS 0000209900
WYSOKOŚĆ KAPITAŁU ZAKŁADOWEGO 14 891 250,00 ZŁ
Wniosek o zawarcie/rozwiązanie* umowy na dostawę wody/odprowadzanie ścieków*.
Pyrzyce dnia ………………………..
A Dane wnioskodawcy
………………………………………………………………………………………………………….
Nazwisko i Imię /Nazwa instytucji/Nazwa firmy
…………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania / zamieszkania/adres siedziby firmy
…………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji, kontaktu (telefon)
………………………………………………………………………………………………………....
(Adres nieruchomości do której: będzie dostarczana woda* odprowadzane ścieki *
………………………………………………………………………………………………………..
(Nr umowy którą wnioskodawca rozwiązuje)
Numer PESEL /NIP * ……………………………………………………………………………….
B Dokument stanowiący dowód prawa do nieruchomości *
Akt notarialny/odpis z księgi wieczystej/ postanowienie sądu / umowa najmu/użyczenia
C Przedmiot zawarcia umowy * - zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków
D Czas zawarcia umowy * - nieokreślony/określony ……………………………….
E Cele (przeznaczenie wody) * - socjalno-bytowe/pozostałe
F. Uzgodniony stan wodomierza ………………..
*odpowiednie podkreślić
UWAGA!!!
Zgodnie z art.24 ust 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r poz. 922) Pyrzyckie Przedsiębiorstwo Komunalne
Spółka z o.o. informuje że:
- Pani/Pana dane osobowe będą wykorzystane wyłącznie w celu zawarcia/rozwiązania
umowy,
- posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści tych danych oraz ich zmiany,
- dane osobowe w niniejszym wniosku nie będą udostępnione innym osobom lub podmiotom
nieupoważnionym na podstawie przepisów prawa.
……………………………
Podpis wnioskodawcy