F-181 Wniosek o rozwiązanie umowy

ROZWIĄZANIE UMOWY
o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków
Formularz nr F-181
/ Ps-01
Wydanie nr 01
Strona: 1/1
Kołobrzeg, dnia ..............................
Imię i nazwisko: ............................................................................
Adres: ............................................................................................
NIP: ……………………………………………………………………
Proszę o rozwiązanie umowy nr ………………………..… o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie
ścieków do obiektu w ………………………………………………………. z dniem ……...……….
w związku z ……………………………………………………………………………………….. .
Następca prawny: ………………………………………………………………………………….. .
Stan wodomierza na dzień ……………………… wynosi ………………………… m3.
................................................
(Podpis odbiorcy)