w terminie od 05.08.2013 do 15.08.2013

Lilla House Sp.z o.o.
Wigury 21
90-319 Łódź
Tel. 42 636 97 00; Tel. kom. 601 822 210
www.lillahouse.com, [email protected], [email protected]
Karta kwalifikacyjna uczestnika
będąca umową dot.
Obozu tanecznego (letniego)
Władysławowo/LATO 2013; Willa Pomorzanka
w terminie od 05.08.2013 do 15.08.2013
I. Wniosek rodziców/opiekunów o skierowanie dziecka na obóz
1. Imię i nazwisko uczestnika:
......................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:
......................................................................................................................................
3. nr Pesel: ......................................................
5. Adres zamieszkania:
4. nr dok. tożsamości:
...................................................................
......................................................................................................................................
6. Tel. kontaktowe do rodziców/opiekunów uczestnika obozu
........................................................................................
7. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na obóz taneczny w Poroninie i jego udział we wszystkich
zajęciach ruhowych i programowych.
8. Stwierdzam, że podałam/em w niniejszej karcie obozowej wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.
9. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję że:
- uczestników obozu obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu,
alkoholu, narkotyków i środków odurzających,
- w przypadku naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika
z obozu i odwiezienie do domu na koszt rodziców,
- rodzice są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko.
10. W przypadku podejrzenia uczestnika o spożywanie alkoholu lub narkotyków i środków odurzających
wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania alkomatem lub testami narkotykowymi przez kadrę obozową.
11. Oświadczam, że zapaznałam/em się i wpełni akceptuję:
- regulamin obozu,
- formę organizacji obozu (obóz taneczno-sportowy), założenia programowe oraz warunki
............................................
Data i Miejscowość
............................................
Podpis matki/opiekuna
II. Informacje Rodziców/Opiekunów o dziecku i jego zdrowiu:
............................................
Podpis ojca/opiekuna
II. Informacje Rodziców/Opiekunów o dziecku i jego zdrowiu:
Chroby przewlekłe lub inne:
Astma
Padaczka
Choroby reumatyczne
Choroby serca
Choroby nerek
Inne (wymienić): ................................................................................................................................................
Dolegliwości lub objawy, które wystepuja u dziecka:
Omdlenia
Częste bóle głowy
Częste wymioty
Drgawki z utratą przytomności
Zaburzenia równowagi
Szybkie męczenie się
Krwotoki z nosa
Bezsenność
Częste bóle brzucha
Ataki duszności
Przewlekły kaszel
Bóle stawów
Lęki nocne
Moczenie nocne
Inne (wymienić): .................................................................................................................................................
Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków:
Nazwa leku: ...............................................................................................................................................................
Dawka:
...............................................................................................................................................................
Dziecko przyjmuje leki:
Nazwa leku: ...............................................................................................................................................................
Dawka:
...............................................................................................................................................................
Czy dziecko nosi:
Okulary
Szkła kontaktowe
Aparat ortodontyczny
Inne:
...............................................................................................................................................................
Jak dziecko znosi jazdę:
Pociągiem:
Autokarem:
Dobrze
Dobrze
Źle
Źle
Inne ważne informacje o zdrowiu dziecku:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że dziecko:
Umie pływać:
Tak
Nie
oraz wyrażam zgodę na korzystanie ze strzeżonego kąpieliska
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie, w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na
jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków.
............................................
Data i Miejscowość
............................................
Podpis matki/opiekuna
............................................
Podpis ojca/opiekuna
III: Informacje o szczepieniach i przebytych chorobach:
Wypełniają rodzice/opiekunowie na podstawie aktualnej książeczki zdrowia.
Przebyte choroby zakaźne: (przy nazwie choroby podać rok)
Odra ..........................................
Świnka ..........................................
Ospa ..........................................
Inne ..........................................
Różyczka ..........................................
Szczepienia ochronne: (przy nazwie choroby podać rok)
Tężec .......................................... Błonnica ..........................................
Dur ..........................................
Inne uwagi ..........................................................................................................................................................
............................................
Data i Miejscowość
.............................................................
Podpis matki/ojca/opiekuna
IV: Informacje lekarza o zdrowiu dziecka
Wrażam zgodę na udział w obozie tanecznym (imię i nazwisko uczestnika)
................................................................................................................................................................................
i oświadczam, że nia ma żadnych przeciwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w intensywnych ćwiczeniach
fizycznych
............................................
Data i Miejscowość
.............................................................
Podpis i pieczęć lekarza
V: Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu na obozie
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
............................................
Data i Miejscowość
.............................................................
Podpis lekarza lub pielęgniarki
VI: Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy, instruktora o dziecku podczas pobytu na obozie
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
............................................
Data i Miejscowość
.......................................................................
Podpis wychowawcy lub instruktora
Regulamin obozu tanecznego organizowanego przez
Lilla House Sp. z o.o.
(Studio Tańca)
I.
Uczestnik obozu ma prawo:
a. do udziału we wszystkich zajęciach programowych,
b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy,
c. do radosnego i bezpiecznego wypoczynku.
II. Uczestnik obozu zobowiązany jest:
a. przestrzegać regulaminu obozu i ośrodka oraz stosować się do poleceń wychowawców.
b. zabrać ze sobą dokument tożsamości (legitymacja szkolna, dowód osobisty itp.)
c. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez
instruktora, wychowawcę lub lekarza.
d. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć.
e. punktualnie stawiać się na wszystkich posiłkach i zbiórkach.
f. nie opuszczać terenu ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawców.
g. dbać o czystość, porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu.
h. mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób.
i. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dotyczących kąpieli i ruchu drogowego.
j. informować kadrę obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu.
k. uczestnik (lub jego rodzice/opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody
wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na obozie.
l. przestrzeganie "ciszy nocnej" ustalonej przez oraganizatora.
III. Lilla House nie ponosi odpowiedzialności za bagaż skradziony lub zniszczony z braku staranności uczestnika.
IV. Na obozie ze względu na specyfikę, rzeczy cenne, wartościowe oraz pieniądze należy przekazać do depozytu
wychowawcom. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzież i zniszczenie rzeczy nie oddanych do
depozytu.
V. Na obozie Lilla House obowiązuje bezwzględny zakaz : zakupu, posiadania i picia alkoholu. Zakupu, posiadania
i palenia tytoniu. Zakupu, posiadania i zażywania narkotyków.
VI. Na obozie Lillahouse obowiązuje zakaz odwiedzin osób spoza obozu bez zgody i wiedzy kierownika obozu
i wychowawcy. (nie dotyczy rodziców/opiekunów)
VII. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu obozu uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników,
a po wcześniejszym powiadomieniu rodziców/opiekunów wydalony z obozu na koszt własny lub rodziców/
opiekunów. W takim wypadku osoba odpowiedzialna za uczestnika powinna odebrać dziecko w ciągu 48
godzin.
W przypadku nie odebrania skreślonego z listy uczestnika, Lilla House zastrzega sobie prawo do przekazania Go
pod opiekę właściwych władz (policja).
VIII. Wszystkie odstępstwa od powyższych obowiązków wymagają akceptacji i zgody kierownika obozu.
IX. Niniejszy regulamin stanowi integralna część zgłoszenia uczestnika na obóz letni Lillahouse.
Ja niżej podpisany AKCEPTUJĘ reulamin obozu i zobowiązuję sie go przestrzegać
............................................
Podpis matki/opiekuna
............................................
Podpis ojca/opiekuna
............................................
Podpis uczestnika