Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Projekt „OTWÓRZ SIĘ NA SIEBIE” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Kutno, dnia ......................................... r.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany/a .............................................................. deklaruję udział w projekcie pt. „Otwórz
się na siebie” realizowanym przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie w ramach Priorytetu VII Promocja integracji
społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej
integracji przez ośrodki pomocy społecznej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki od ............................... r. do dnia
zakończenia przeze mnie udziału w ostatniej formie wsparcia przewidzianej zapisami „Kontraktu socjalnego” /maksymalnie
do 31.12.2011 r./.
Informacje dodatkowe /proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź/:
Sytuacja zdrowotna uczestnika projektu
Osoba niepełnosprawna
/ tj. osoba zakwalifikowaniu przez organy orzekające do: 1/ jednego z trzech stopni niepełnosprawności lub 2/całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy/
tak
nie
…....…………………………………………………..
/podpis uczestnika projektu/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ORAZ WIZERUNKU
W związku z przystąpieniem do Projektu „OTWÓRZ SIĘ NA SIEBIE” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą
w Warszawie pod adresem: ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań
związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
………………………………………………………………………..
/podpis uczestnika projektu/
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie,
99-300 Kutno, Warszawskie Przedmieście 10A
Tel. 024 2534446, fax. 024 2537847
www: projektefs.mops.kutno.pl
e-mail: [email protected]
Projekt „OTWÓRZ SIĘ NA SIEBIE” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Kutno, dnia ………………………………………………………………… r.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA W PRZYPADKU REZYGNACJI Z NIEUZASADNIONYCH PRZYCZYN
LUB ZBYT NISKIEJ FREKWENCJI
Jestem świadoma/świadomy, że koszt mojego uczestnictwa w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej
oraz budżetu państwa. W związku z tym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w zajęciach na wybranych przeze
mnie szkoleniach oraz innych działaniach wymienionych w podpisanym kontrakcie socjalnym.
Jestem świadomy, że obecność na zajęciach szkoleniowych jest obowiązkowa.
Nieusprawiedliwione* opuszczenie przeze mnie więcej niż 5 % godzin przewidzianych na realizację wybranego przeze
mnie cyklu szkoleniowego spowoduje skreślenie mnie z listy uczestników kursu.
Jestem świadomy/a, że wszystkie zaległości w programie kursu muszę indywidualnie uzupełnić.
W przypadku mojej rezygnacji z kursu w trakcie jego trwania zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych
od realizatorów projektu materiałów dydaktycznych i przekazania ich realizatorowi projektu.
* Usprawiedliwione będą tylko nieobecności udokumentowane:
1. zwolnieniem/zaświadczeniem lekarskim;
2. udokumentowanymi nagłymi wypadkami losowymi.
………………………………………………………………………..
/podpis uczestnika projektu/
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie,
99-300 Kutno, Warszawskie Przedmieście 10A
Tel. 024 2534446, fax. 024 2537847
www: projektefs.mops.kutno.pl
e-mail: [email protected]