wniosek o udostępnienie informacji o środowisku i jego

DRUK GP-5/1
DANE WNIOSKODAWCY:
………………………………………………
Imię i nazwisko / Nazwa instytucji
………………………………………………
Adres / siedziba
………………………………………………
Nr telefonu
Starostwo Powiatowe w Kielcach
Geolog Powiatowy / Wydział Rolnictwa Leśnictwa
i Ochrony Środowiska *
ul. Wrzosowa 44
25-211 Kielce
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE
Na podstawie art. 8 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko z dnia
3 października 2008r. (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 1235 z późn. zm.), zwracam się z prośbą
o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie:
ZAKRES INFORMACJI:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI **:
dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
kserokopia
pliki komputerowe
inny……………………………………………………………………………………………..…….
RODZAJ NOŚNIKA **:
płyta CD
płyta DVD
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI *:
poczta elektroniczna,
adres e-mail:………………………………
listownie,
adres:……………………………………...***
odbiór osobisty
…………….……………………
Miejscowość, data
………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
UWAGI:
* niepotrzebne skreślić
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem;
** wypełnić, jeśli adres jest inny niż podany wcześniej.