Wniosek o udostepnienie informacji o srodowisku

Ostrzeszów, dnia . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.
Imię wnioskodawcy
Nazwisko wnioskodawcy
Adres wnioskodawcy (ulica, nr domu
(kod, miejscowość)
(telefon kontaktowy)
Urząd Miasta i Gminy
Ostrzeszów
ul. Zamkowa 31
63 – 500 Ostrzeszów
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE
Na podstawie art. 12 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnieniu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach
oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz.1227 z późniejszymi zmianami) zwracam się
z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
szczegółowy zakres danych
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
dodatkowe informacje, które umoŜliwią identyfikację danych
....................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 kserokopia
 inne (jakie............................................................................................................)
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*
 Przesłanie informacji drogą pocztową na adres**
..........................................................................................................................................
 Odbiór osobiście przez wnioskodawcę .........................................................................
 Elektronicznie e-mail …………………….....................................................................
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z
dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. .Nr 133, poz. 883, z późniejszymi zmianami)
........................................................
podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole
** wypełnić jeśli adres jest inny niŜ podany wcześniej
Udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie jest bezpłatne, gdy:
•
•
przekazanie informacji nastąpiło ustnie,
informacje o dokumentach znajdują się w publicznie dostępnym wykazie danych, a dokumenty
zostały wyszukane i przejrzane w siedzibie organu administracji.
Udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie jest płatne, gdy:
•
•
•
informacji naleŜało wyszukać,
sporządzone zostały kopie dokumentów lub danych,
organ przesłał wnioskodawcy sporządzone kopie dokumentów lub danych.
Opłatę uiszcza się, po jej ustaleniu do kasy Urzędu MiG Ostrzeszów lub na rachunek bankowy: Bank
Zachodni WBK S.A. I/O Ostrzeszów 25 1090 1173 0000 0000 1700 5753. Wysłanie kopii
dokumentów lub danych następuje po przedstawieniu przez wnioskodawcę dowodu opłacenia stawek
za wyszukanie informacji oraz sporządzenie ich kopii. Opłatę za przesyłkę uiszcza się przy jej
odbiorze.
STAWKI OPŁAT
5 zł za informację wymagającą wyszukania do 10 dokumentów
WYSZUKIWANIE
INFORMACJI
5 zł + 0,5 zł za kaŜdy kolejny dokument, za informację wymagającą
wyszukania więcej niŜ 10 dokumentów
SPORZĄDZANIE KOPII DOKUMENTÓW LUB DANYCH
0,30 zł za stronę kopii czarno-białej;
Format A4
3,00 zł za stronę kopii kolorowej
Format A3 Opłata jak za kopię formatu A4, pomnoŜona przez współczynnik róŜnicujący 2
Format A2 Opłata jak za kopię formatu A4, pomnoŜona przez współczynnik róŜnicujący 4
Format A1 Opłata jak za kopię formatu A4, pomnoŜona przez współczynnik róŜnicujący 8
Format A0 Opłata jak za kopię formatu A4, pomnoŜona przez współczynnik róŜnicujący 16
Dla celów nauki, szkolnictwa i oświaty Opłata jak za kopię formatu A4, pomnoŜona przez
pozaszkolnej
współczynnik róŜnicujący 0,5
PRZESŁANIE INFORMACJI
Wg obowiązującego cennika usług pocztowych Poczty Polskiej za przesyłkę danego
rodzaju i danej kategorii wagowej:
Drogą
pocztową
•
•
zwiększoną o 2 zł w przypadku kopii dokumentów lub danych w formie
wydruku lub kserokopii;
zwiększoną o 5 zł w przypadku kopii dokumentów lub danych na nośniku
elektronicznym dostarczonym przez wnioskodawcę
Wysokość opłat została określona w Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 5 czerwca 2007 r. w
sprawie szczegółowych stawek opłat za udostępnianie informacji o środowisku i jego ochronie oraz
sposobu uiszczania opłat (Dz.U. z 2007r. Nr 114 poz.788).
Pismo Ministerstwa Finansów z dnia 29.06.2006 r., znak: ST1-4834-620/2006/1038 w sprawie
sposobu pobierania i uiszczania opłat za udostępnianie informacji o środowisku i jego ochronie (treść).
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole
** wypełnić jeśli adres jest inny niŜ podany wcześniej