Załącznik nr 2 - SOSiR Słubice

Załącznik nr 3
………………………….
………………………….
( dane wykonawcy)
Zamawiający:
Słubicki Ośrodek Sportu
i Rekreacji Spółka z o.o.
ul. Sportowa 1
69-100 Słubice
dotyczy: zapytania ofertowego, którego przedmiotem jest :
„ Ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego
mienia na okres 08.02.2015 r. do 07.02.2016 r.”
FORMULARZ OFERTOWY
Wykaz wartościowy mienia zgłaszanego do ubezpieczenia przez Słubicki Ośrodek Sportu i
Rekreacji Sp. z o.o. w Słubicach:
I.
UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
( PLN)
Budynki, budowle własne
10 819 249,00
Maszyny, aparaty i urządzenia techniczne
300 000,00
Ruchomości i wyposażenie
163 269,00
Niskocenne składniki majątku
20 000,00
Gotówka
20 000,00
Środki obrotowe (art. spożywcze, środki czystości, art.
biurowe)
20 000,00
Klauzula automatycznego ubezpieczenia nowego mienia
50 000,00
klauzula dewastacji/ wandalizmu (miedzy innymi oświetlenie
stadionu i boiska bocznego)
100 000,00
Klauzula przepięciowa
120 000,00
klauzula leeway
120%
klauzula nowych miejsc ubezpieczenia
50 000,00
SKŁADKI RAZEM
X
Składka w okresie
ubezpieczenia (PLN)
II.
UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
(w PLN)
U
Wyposażenie, maszyny, urządzenia
50 000,00
Zabezpieczenia
5 000,00
Gotówka kradzież/rabunek/transport
Składka w okresie
ubezpieczenia (w PLN)
10000,00/20000,00
/20000,00
III.
Dewastacja
10 000,00
SKŁADKI RAZEM
X
UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
(PLN)
Komputery, drukarki, notebooki, centrala telefoniczna
15 163,00
IV.
V.
Składka w okresie
ubezpieczenia (PLN)
UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW OD STŁUCZENIA
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
(PLN )
Szyby, inne przedmioty
3 000,00
Składka w okresie
ubezpieczenia (PLN)
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
(PLN )
Wariant I
200 000,00
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia
( limit na klauzule
zgodnie z zał. nr 1 )
Wariant II
400 000,00
( limit na klauzule
zgodnie z zał. nr 1 )
Składka w okresie
ubezpieczenia (PLN)
Łączna suma składek jako suma składek
z wykazów I, II, III, IV, V (wariant I)
wynosi:
…………………………… brutto zł
Słownie złotych brutto
Łączna suma składek jako suma składek
z wykazów I, II, III, IV, V (wariant II)
wynosi:
…………………………… brutto zł
Słownie złotych brutto
Miejscowość, data: …..............................................
…………….…………….……………………
(pieczęć oraz podpis osoby upoważnionej)