(wywiad pielęgniarski)

pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej
lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego
zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
Lp.
imię i nazwisko
wiek
stopień
pokrewieństwa
aktywność
zawodowa
stan zdrowia
miejsce
zamieszkania
stan zdrowia
Pozostali członkowie najbliższej rodziny
imię i nazwisko
wiek
stopień
pokrewieństwa
Lp.
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej
oddzielne mieszkanie
0
oddzielny pokój
2
usytuowanie
mieszkania parter
ogrzewanie OC
pełny dostęp do
łazienki
0
powyżej parteru z
windą
ogrzewanie węglowe
ograniczony dostęp do
łazienki
pełny dostęp do WC
0
pełny dostęp do kuchni
0
warunki higieniczne
bardzo dobre
mieszkanie/pokój*)
czyste, suche, widne,
przestronne*)
0
pełna adaptacja
mieszkania do potrzeb
osoby
niepełnosprawnej
0
0
0
ograniczony dostęp do
WC
ograniczony dostęp do
kuchni
warunki higieniczne
zadowalające
mieszkanie/pokój*)
dość czyste, częste
korzystanie ze
sztucznego
oświetlenia,
mało przestronne*)
częściowe
przystosowanie
mieszkania
liczba pkt
2
pokój wspólny z innymi
osobami
powyżej parteru bez windy
3
2
2
brak stałego ogrzewania
brak łazienki
3
3
2
dostęp do WC poza
budynkiem
brak dostępu do kuchni
3
2
3
3
2
warunki higieniczne
złe
mieszkanie/pokój*)
zaniedbane, wilgotne,
stałe korzystanie ze
sztucznego oświetlenia,
brak wolnej przestrzeni*)
4
2
mieszkanie
nie przystosowane
3
Suma punktów
*) Właściwe podkreślić
a) sytuacja b. dobra: 0 – 4 pkt. kategoria A
b) sytuacja zadowalająca: 5 do 10 pkt. kategoria B
c) sytuacja zła: 11 do 25 pkt. kategoria C
1
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA
Zakres sprawowanej opieki
Kategoria*)
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
A
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny
(zaangażowanie innych osób)
Brak opieki ze strony rodziny
- pełna zależność od osób obcych
B
C
*) Właściwe podkreślić
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Zakres wymaganej opieki
Kategoria*)
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
A
B
C
*) Właściwe podkreślić
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2 – 4
........................................................................
(podpis pielęgniarki przeprowadzającej wywiad)
.....................................................
(data)
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego
*)
Wyrażam /nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących
osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
.......................................................................
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego*))
*) Niepotrzebne skreślić
2