Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

Oświadczenie rodzica/rodziców lub opiekuna prawnego/opiekunów prawnych
o samotnym wychowywaniu dziecka
Ja niżej podpisana/y
zamieszkała/y
legitymująca/y się dowodem osobistym nr
wydanym przez
- Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego
rodzicem (art. 20t ust. 2 pkt 1c ustawy o systemie oświaty)
„Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” (art. 20t ust. 6
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty)
Wrocław, dnia
(czytelny podpis)
* Samotne wychowanie kandydata w rodzinie – oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca,
osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem