OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA

Załącznik nr 6
……………………………..
…………………………….
……………………………..
Miejscowość i data
……………………………..
…………………………….
Dane rodzica
opiekuna
/prawnego
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU
KANDYDATA W RODZINIE
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko/ dzieci
…………………………………………………………………………………..
………………………………..………………………………………………...
imię i nazwisko
i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.*
”Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia”.
……………………………………………………
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna
*Pouczenie: samotne wychowanie dziecka – oznacza to wychowanie dziecka przez pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie, co najmniej
jedno dziecko z jego rodzicem.
Osoby rozwiedzione lub w separacji przedkładają oryginał lub poświadczoną kopię wyroku
sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację. Wdowiec, wdowa akt zgonu
współmałżonka.