Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko oraz nie wychowuję

Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………
imię i nazwisko
legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………………………………………
seria i numer
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko
……………………………..……………………..………………………
imię i nazwisko dziecka
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
…………………………………………...
miejscowość, data
………..…………………….….....……………..
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
1
- zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz.
2572, z późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera,
wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną,
chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem