Solary deklaracja

PROGRAM
REGIONALNY
WOJEWÓDZTWO
LUBELSKIE
UNIA EUROPEJSKA
EUROPEJSKI
FUNDUSZ
ROZWOJU
REGIONALNEGO
NARODOWA STRAITGIA
SPOJNOŚG
……………………..…., dnia …………….
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE POLEGAJĄCYM NA MONTAŻU KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
Imię:................................................
PESEL/nr dowodu osobistego: ............................
Nazwisko: ........................................
adres: ....................................................................
telefon:............................................
e-mail:...................................................................
Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i instalacji kolektorów słonecznych na
budynku mieszkalnym, w którym zamieszkuję.
Oświadczam, iż budynek, w którym zamieszkuję jest moją własnością/jest przedmiotem dzierżawy, najmu,
użyczenia lub innego prawa1/ ( .................................. )2, na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim do
dnia 31.12.2019 roku w sposób umożliwiający instalację i utrzymanie systemu kolektorów słonecznych
służących do ogrzewania wody użytkowej. Oświadczam, iż w budynku, przeznaczonym do montażu instalacji
solarnej nie jest prowadzona działalność gospodarcza.
Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, że projekt będzie realizowany przez Gminę Wohyń.
Wyrażam zgodę na realizację projektu (montaż instalacji) na nieruchomości przez wykonawcę wybranego przez
Gminę Wohyń. Oświadczam, że godzę się na to, że przez pięć lat po wykonaniu, instalacja będzie własnością
Gminy Wohyń, użyczoną właścicielowi/użytkownikowi 3 posesji. Po pięciu latach zostanie przekazana
właścicielowi/użytkownikowi bezpłatnie. Realizację zadania planuje się na lata 2013-2014. Projekt będzie
współfinansowany ze środków finansowanych pochodzących z Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego.
Mając na uwadze fakt, że szacunkowy koszt całkowity instalacji wraz z nadzorem inwestorskim i inwentaryzacją
powykonawczą na jednej posesji wyniesie 10 000 PLN (dla 1-4 osobowej rodziny) lub 12 000 PLN (dla 5-8
osobowej rodziny), deklaruję współfinansowanie instalacji na budynku mieszkalnym, który zamieszkuję, w
wysokości do 29 % kosztu całkowitego instalacji.
Dane obiektu zawarte są w ankiecie będącej Załącznikiem Nr 1 do niniejszej deklaracji, stanowiącym integralną
część deklaracji.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku uzyskania dofinansowania przez gminę na realizację projektu
zobowiązuję się do wpłacenia wyliczonej dla mnie kwoty na wyodrębnione konto wskazane przez gminę.
Oświadczam także, że w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się do znalezienia osoby
zastępującej mnie w realizacji zadania.
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie na potrzeby realizacji
projektu" (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
Zostałem poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.
……………………………………………
(podpis)
Niewłaściwe skreślić
Nazwa prawa
3 Niewłaściwe skreślić
1
2
Termin składania: do 16.04.2012 r. UG Wohyń
Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotyczącej udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych
ANKIETA
POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU
imię ……………………………………..
nazwisko ………………………………………..
Gmina Wohyń
miejscowość …………………………………….
ulica ………………………………………
Nr domu …………
nr lokalu ………….
DANE O OBIEKCIE
1. Budynek, na którym ma zostać zainstalowany kolektor, jest własnością (zgodnie z Aktem własności
ziemi, Księgą Wieczystą Postanowieniem Sądu):
…………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko
2. Czy obiekt jest gospodarstwem agroturystycznym?
a) tak (ile miejsc noclegowych oferuje ?) …………..
b) nie
3. Czy w obiekcie prowadzona jest działalność gospodarcza?
a) tak (rodzaj: .................................................................................. )
b) nie
4. Możliwość montażu kolektorów na ścianie lub przed budynkiem od strony południowej w przypadku
braku możliwości montażu na dachu, np. braku nachylenia dachu do południa
a) tak
b) nie
5. Rodzaj dachu (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
a) płaski
b) jednospadowy
c) dwuspadowy
d) złożony z wielu połaci
Kąt nachylenia dachu: .............................
6. Rodzaj pokrycia dachowego: ………………………….
7.
Odległość pomiędzy podłogą kotłowni / piwnicy a najwyższym punktem dachu: ………metrów
ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ UŻYTKOWĄ
1. Ile osób korzysta z instalacji ciepłej wody? ........................................................
2. Orientacyjne dzienne zużycie ciepłej wody w gospodarstwie domowym:
SPOSÓB PODGRZEWANIA WODY
...... .... litrów
1. W jaki sposób podgrzewana jest obecnie woda w budynku:
a) kotłownia gazowa
b) kotłownia olejowa
c) kotłownia węglowa
d) kotłownia na drewno
e) energia elektryczna
f) inaczej (jak ?) ……………………………………………………
PROGRAM
REGIONALNY
NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI
WOJEWÓDZTWO
LUBELSKIE
UNIA EUROPEJSKA
EUROPEJSKI
FUNDUSZ
ROZWOJU
REGIONALNEGO