DEKLARACJA dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji

DEKLARACJA
dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych pn.:
„Energia słoneczna – czystsze powietrze”
Ja, niżej podpisany/a .................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a w ........................................................................................................................
(ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość)
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ...............................................................................
Nr PESEL ..................................................................................................................................
Dane dotyczące miejsca montażu instalacji:
Adres .........................................................................................................................................
Nr działki .................................................... obręb ....................................................................
Nr telefonu ................................................................................................................................
deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na montażu kolektorów słonecznych
na budynku mieszkalnym, który zamieszkuję i do którego posiadam tytuł prawny.
Dane obiektu zawarte są w ankiecie, która stanowi integralną część deklaracji.
W przypadku uzyskania wsparcia finansowego ze środków pochodzących z funduszy
Unii Europejskiej oraz krajowych, projekt będzie realizowany przy współpracy z Urzędem
Miasta i Gminy w Wieliczce, ul. Powstania Warszawskiego 1.
Niniejszym wyrażam zainteresowanie przystąpieniem do projektu i wolę poniesienia
częściowych kosztów zakupu i instalacji kolektorów słonecznych na dachu lub na terenie
posesji.
Jednocześnie informuję, że wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych
osobowych dla potrzeb niniejszego projektu.
................................................
(miejscowość, data)
.................................................
(podpis)