Kamienna Góra, dnia

Kamienna Góra, dnia ________________
__________________________________________________
(imię i nazwisko/ imiona i nazwiska/lub nazwa wnioskodawcy)
__________________________________________________
(adres: ulica, miejscowość)
__________________________________________________
(kontakt: telefon, e-mail)
Burmistrz Miasta Kamienna Góra
pl. Grunwaldzki 1
58-400 Kamienna Góra
WNIOSEK O PRZENIESIENIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
Nr ______________________, znak sprawy:_____________________, z dnia _________________________
wydanej przez Burmistrza Miasta Kamienna Góra na rzecz:
___________________________________________________________________________________________________
(podać imię i nazwisko/ imiona i nazwiska/lub nazwę inwestora na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)
Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. Nr 80 poz. 717 z późn. zm.) wnoszę o przeniesienie wyżej wymienionej decyzji o warunkach zabudowy,
w zgodzie z wymaganymi prawem oświadczeniami:
Oświadczenie inwestora na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy
Ja/My(*) ___________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko/imiona i nazwiska/nazwa dotychczasowego inwestora, adres zamieszkania lub siedziba)
(**) niżej podpisany oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie ww. decyzji o warunkach zabudowy
na rzecz:
___________________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko/imiona i nazwiska/lub nazwa wnioskodawcy występującego o przeniesienie decyzji)
___________________________________________________________________________________________________
(adres zamieszkania lub siedziba)
___________________________________________________
(data i podpis)
Oświadczenie wnioskodawcy występującego o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy
w miejsce dotychczasowego inwestora:
Ja/My(*) ___________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko/imiona i nazwiska/lub nazwa wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziba)
(**) niżej podpisany, oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy,
o przeniesienie której występuję.
__________________________________________________
(data i podpis)
(*) niepotrzebne skreślić
(**) należy czytać w odpowiedniej formie gramatycznej
UWAGA:
Wydanie decyzji podlega obowiązkowi zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 56,00 zł z chwilą złożenia wniosku. Wnioskodawca winien
dokonać zapłaty gotówką w kasie urzędu lub na rachunek Nr: 88 8395 0001 0013 4460 2003 0001 oraz przedłożyć potwierdzenie
uiszczenia zapłaty przy składaniu wniosku. Nie podlegają opłacie skarbowej wnioski w sprawach budownictwa mieszkaniowego, nauki,
szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz zdrowia. Z opłaty skarbowej zwolnione są jednostki budżetowe i jednostki samorządu terytorialnego.