1 Karta zgłoszenia do KONKURSU NA LOGOTYP „ROKU KANAŁU

Załącznik nr 1A
Karta zgłoszenia do
KONKURSU NA LOGOTYP „ROKU KANAŁU BYDGOSKIEGO”
dla osób fizycznych
Adres składania prac konkursowych:
Miasto Bydgoszcz
Biuro Kultury Bydgoskiej
ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
Kancelaria Ogólna, parter, pok. 11 A
MINIATURA
ZAPROJEKTOWANEGO
LOGOTYPU
KOD PRACY (nadaje Organizator)
NAZWISKO
IMIĘ
DATA URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA ( w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adres do
korespondencji proszę podać dodatkowo adres korespondencyjny)
NUMER TELEFONU
E-MAIL
1
WYKSZTAŁCENIE
*W przypadku osób z wykształceniem wyższym nazwa uczelni oraz ukończonego kierunku
studiów.
*W przypadku studentów: nazwa uczelni wyższej, której jest się studentem oraz nazwa kierunku.
Oświadczam, że przedstawiony Logotyp jest moim autorskim rozwiązaniem.
Oświadczam, że przystępując do konkursu, zapoznałam (-em) się i zaakceptowałam
(-em) warunki określone w Regulaminie Konkursu.
Oświadczam, że przystępując do Konkursu nie naruszam postanowień §3 ust. 3-4
Regulaminu Konkursu.
Oświadczam, że zaproponowany Logotyp powstał wyłącznie dla celów niniejszego
Konkursu i nie był wcześniej nigdzie publikowany.
Wyrażam zgodę na przechowywanie, wykorzystanie i przetwarzanie moich danych
osobowych podanych w niniejszej karcie zgłoszenia na potrzeby przeprowadzenia
Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczam i zapewniam, że jestem uprawniona(-y) do zawarcia umowy
o przeniesienie praw autorskich na warunkach określonych w § 6 i §7 Regulaminu
Konkursu.
Niniejszym bezpłatnie udzielam Organizatorowi lub osobom działającym w imieniu
i na rzecz Organizatora niewyłącznej licencji na korzystanie z Logotypu wykonanego
przeze mnie i zgłaszanego do KONKURSU NA LOGOTY „ROKU KANAŁU
BYDGOSKIEGO” w zakresie, o którym mowa w § 4 ust. 6 Regulaminu Konkursu,
tj. na korzystanie z Logotypu oraz informacji zawartych na stronach 1-5 dokumentu,
o którym mowa w § 4 ust. 1.1. Regulaminu, na polach eksploatacji wymienionych
w § 6 Regulaminu, wyłącznie w celu przeprowadzenia Konkursu oraz w ramach
działań informacyjno-promocyjnych związanych z Konkursem do czasu jego
formalnego
zakończenia,
tj.
ogłoszenia
Zwycięskiego
Logotypu
albo
nierozstrzygnięcia, odwołania lub przerwania Konkursu.
………………………………….
Miejscowość i data
………………………………….
Podpis
2