WNIOSEK O UDZIELENIE PATRONATU LUB UDZIAŁ

WNIOSEK
O UDZIELENIE PATRONATU LUB UDZIAŁ W KOMITECIE HONOROWYM
BURMISTRZA POLKOWIC‫٭‬
(‫٭‬właściwe zakreślić)
I. Dane organizatora:
1. Nazwa organizatora
2. Adres
3. Telefon, fax, e-mail
4. Osoba odpowiedzialna za organizację (imię i nazwisko, telefon, e-mail)
5. Status organizatora (właściwe zakreślić):
- osoba prywatna
- stowarzyszenie (wskazać KRS)
- fundacja (wskazać KRS)
- instytucja kultury
- urząd
- sołectwo
- inne………………………………………………………………………………
6. Czy osoba/organizacja ubiegała się o patronat honorowy? Proszę wskazać ostatnie
wydarzenie.
II. Informacje o wydarzeniu:
1. Nazwa wydarzenia
2.
Data i godzina rozpoczęcia
3.
Miejsce wydarzenia (adres miejsca)
4.
Program wydarzenia (określony godzinnie, załączyć szczegółowy program)
5.
Opis wydarzenia
6.
Inni partnerzy/ współorganizatorzy
7.
Zasięg terytorialny wydarzenia (właściwe zakreślić)
- międzynarodowy:
- ogólnopolski:
- regionalny:
- lokalny:
- inny ………………………………………………………….
Czy wydarzenie ma charakter cykliczny TAK/NIE
8.
III. Informacje dodatkowe
1. Zaplanowane sposoby promocji wydarzenia:
2.
3.
Dostępność wydarzenia (właściwe zakreślić)
- wstęp wolny
- bilety
- zaproszenia
- inne……………………………………………………
Inne osoby lub instytucje, do których zwrócono się z prośbą o patronat honorowy:
4.
Inne osoby, które objęły wydarzenie patronatem honorowym:
5.
Przewidywana liczba uczestników i zaproszonych gości:
6.
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie lub nagrody rzeczowe należy załączyć
szczegółowy kosztorys oraz podać źródła finansowania wydarzenia
7.
Dodatkowe informacje organizatora (np. określenie oczekiwań od gminy Polkowice)
Organizator oświadcza, ze dopełnił wszystkich wymogów prawem przewidzianych
w związku z organizacją wydarzenia.
Oświadczam, że w związku z przedsięwzięciem nie będą prowadzone żadne działania
o charakterze promocji konkretnych osób, produktów, firm czy usług, w szczególności
w takiej formie, która mogłaby sugerować poparcie Burmistrza Polkowic.
Oświadczam ponadto, że zapoznałem się z zasadami w sprawie niektórych form
wykonywania funkcji reprezentacyjnej przez Burmistrza Polkowic.
…………………………….
(data, miejsce)
……………………………………..
(podpis, pieczęć wnioskodawcy)