ARCHIWUM PAŃSTWOWE W LUBLINIE

POTWIERDZENIE ZAMELDOWANIA
APL 5
Potwierdzenie wpływu
 Prosimy nie wypełniać szarych pól.
 Ogólne warunki świadczenia usług i ceny z tego tytułu określa Cennik usług archiwalnych stanowiący
Załącznik do Zarządzenia Nr 6 Dyrektora Archiwum Państwowego w Lublinie z 29.06.2015 r.
 W przypadku ustalenia przez Archiwum zaliczki, zamówienie zostanie zrealizowane po jej wpłaceniu
(gotówką w kasie Archiwum, przekazem pocztowym lub przelewem na rachunek bankowy: 53 1010
1339 0004 7522 3100 0000).
 Archiwum zastrzega, że rzeczywiste koszty poszukiwań mogą odbiegać od szacunkowych; w tym
przypadku zamawiający zostanie poinformowany o rzeczywistych kosztach usługi i poproszony o ich
uiszczenie w pełnej wysokości przed realizacją zamówienia.
A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko
Telefon
Adres
E-mail
B. Określenie przedmiotu zamówienia
Proszę o wydanie (zaznaczyć właściwe):

kopii lub odpisu

zaświadczenia, uwierzytelnionej kopii lub odpisu
potwierdzających zameldowanie niżej wymienionych osób
C. Dane poszukiwanych osób
Imię i nazwisko
Imię
ojca
Data
urodzenia
Imię i nazwisko
Imię
ojca
Data
urodzenia
Imię i nazwisko
Imię
ojca
Data
urodzenia
Imię i nazwisko
Imię
ojca
Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa
w/w osób do wnioskodawcy
D. Informacje o adresie zameldowania
Okres
zameldowania
Miejscowość
Numer
domu
Ulica
Numer
mieszkania
Informacje
dodatkowe
E. Cel zamówienia
W/w dokumenty są mi potrzebne do celów
(Proszę określić cel; w przypadku występowania
o zaświadczenie, uwierzytelnioną kopię lub odpis proszę określić interes prawny w ubieganiu
się o zaświadczenie w rozumieniu art.217 § 2
Kodeksu postępowania administracyjnego)
F. Koszty realizacji zamówienia
Szacunkowy koszt:
Zaliczka:
Podpis pracownika
Oświadczam, że zapoznałem się z Cennikiem usług świadczonych w Archiwum Państwowym w Lublinie, zostałem poinformowany
o przewidywanych kosztach realizacji zamówienia i zobowiązuję się do ich uiszczenia.
Data
Czytelny podpis
Wpłata zaliczki
Forma wpłaty
Kwota
Data
Podpis
Wpłata końcowa
Forma wpłaty
Kwota
Data
Podpis