UR\~~~~~~~~A9:`:`

,
Sławno
O.\G
SEKRETARIAT
URlEDU \IiEJSKIEGO IV SLAWNIE
D
A
"
. ~bJ
O7. 04. 2016
b
~~~(~~
UR\~~~~~~~~A9:
'
:
'
\ /1
A
76-100 Sławno
pC(.
/t ~-
WNIOSEK
o wydanie decyzji o
środowiskowych
uwal'llnkowaniach zgody na
realizację przedsięwzięcia
Na podstawie art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu infonnacji
i jego ochronie, udziałe społeczeństwa w ochronie środowi ska oraz o ocenach
oddziaływania na środowi sko (Dz. U. z 20 ł 3 r., poz. ł235) wnoszę o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację następującego przedsięwzięcia:
o
środow isku
.
(na;wa i rod:aj ora; adres pr;edsięll';ięcia)
(
...?~P .......c9,.t.:CJ. p,+/;])pqmt.J) ..... 3.1-y..~.CJ(I!(9;;Af))A-?/ f i lu-{
.... l!.ł .... :7Fą?E.(((G. ..... 'Ml..tr..f.M ....... a2.33b!.;......?.~ .9/ .f... ........U/..f.,... QO~.......... .
..)lI /liT/J. ...... Ił /ll:ll! #.:....................................:......................................................................... .
... ........ . ..................... ........ . .... . .............................. ..................................... ..................................................
..............
.. .... które zgodnie z §..... 21 ............ Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9
listopada 20 lOr. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco odd z iaływać na środowisko (Dz. U. z
20 16 r. , poz. 71) ' kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące znacząco oddziaływać na środowisko,
dła którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu lIa środowisko jest:
""""'/fel/Ile ImoŻe być
lVvlllagalli.
Decyzja o środowiskowj!!:.Q uwarUllliowaniach zgody '.Jll.. realiz~ę pr~d s ięwzlęcia będzie
niezbędna do uzyskania decyzji
~/fą(I.?
'.~.4. ?!;: .Q!(~!:ł.?/.~ Y ~.,. 3,
c..P..P. ..
mIl . .
Do wniosku dołaczam:
I) raport o od d ziaływa niu przedsięwzięcia na ś rodowisko sporządzony zgodnie z art. 66 ww. ustawy
(w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddzialywa ć na środowisko) - w trzech (3)
egzemp larzach, wraz zjego zapisem w fonni e elektronicznej na infonnatycznych n ośni ka ch danych,
kartę infonnacyjną przedsięwzięcia zawierającą podstawowe infonnacje o planowanym przedsięwzięciu,
sporządzoną zgodnie z art. 3 ust. l pkt 5 ww. ustawy - w trzech (3) egzemplarzach, wraz z ich zap isem w
formie elektronicznej na infonnatycznych nośnikach danych (w przypadku przedsięwzięć mogących
potencjalnie znacząco odd z iaływać na środowisko),
poświadczoną kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren , na którym będzie real izowane
przedsięwzięcie, oraz obejmuj ącej obszar, na który będzie oddziaływać przedsi.ęwz ięcie - w trzech (3)
egzemplarzach (oryginal + 2 kserokopie),
wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren , na którym będzie realizowane przedsięwzięcie
oraz obejmujący obszar, na który będzie oddz i alywać przedsięwzi,cie
dowód dokonania opIaty skarbowej' za decyzj, środowiskową w kwocie 205 zl (oryginal pokwitowania
wp laty gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Slawnie lub potwierdzenie przelewu na rachunek Urzędu
Miejskiego w Slawnie Bank Spóldzielczy w Slawnie Nr 6593 I 7000200003 183200000 10.
6) pełnomocnictwo oraz dowód dokonania opIaty skarbowej z tytułu pelnomocnictwa w kwocie 17 zl (oryginal
pokwitowania wplaty gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Slawnie lub potwierdzenie przelewu na
rachunek Urzędu Miejskiego w Slawnie Bank Spóldzielczy w Slawnie Nr 659317000200003183200000 I O.
®
@
eD
@
ę Oświadczenie o zamiarze ubiegania się o środki unijne do realiza.cJi ~rzedsięwzi,cia
................. .
Objaśnienia:
1 Decyzja
o środowiskowych uwarunkowaniach będzie wydawana także dła inwestycji, których nie wymieniono www.
rozporządzeniu,
a które mogą negatywnie oddziaływać na siedliska i gatunki chronione w ramach Europejskiej Sieci
Ekologicznej Natura 2000. W takim przypadku nie powinno się przywolywać tego rozporządzenia, a jedynie fakt
oddzialywania na Naturę 2000.
wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję: wymagane. Dla
wymienionych w§ 3 ww. rozporządzenia sporządzenie raportu może być wymagane .
2 Wprzypadku przedsięwzięć
przedsięwzięć
3 Należy
tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa wart. 46 ust 4 Poś lub zgłoszenia, o którym mowa wart 46 ust 4a Poś,
które będą wymagać decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.
Niepotrzebne skreślić
(UWAGA! OpIaty skarbowej nie dokonuje sie. gdy sprawa dotyczy budownictwa
mieszkaniowego lub nauki. szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz ochrony zdrowia)
4
5