. " , l ` - ,v - " / , . , - * . - v,e V « s-`:

. " , l ` - ,v - " / , . , - * . - v,e V « s-`:

G m i n y Ohiwa
Biuro Rudy Gminy
Data wpfywu
Nr
OSWIADCZENIE
radnego. grainy
.77.
Liczba
r.
dnia
(miefscowosc)
Podpis .
XJWAGA:
. " , l ' - ,v - " /
, . , - * . - v,e V «
s-':
ehie^obowi^zana jest do zgodnego z prawdaj starannego i zupeiaego wypefeueniaJcazdej 'z
1, Qsoba skladajaca pswiadczehie,,
t " ' rubryk." ,
, . - --^ " I 1 ," J ^ ' ^ ,'
./• ""/! - , , " . " '
^
f'
'' ' %
<2.v/Jezeli.poszczegdlne rubryki meznajduj^ w konkrej^ym przyp'adku
'
zastosowania, nalezy wpisad nnie dotyczV".
*3i^p"soba ^skladajapa o^wiadczen'ie^ ^obowiazana jest okre^U6^ przynaleznos"c poszczeg61nycn sk}adnjk'6\ majatkowych^
.<• JK36chod6'Wf I zobowj^zan do m'aj'atku pdrejme.go i majatku obj^tego malzenskq, wspolnos'cia, majatkow'a,.,
5. _ Q_£wadczenie o staniemajatkowyjn pbe3mujeT6^iezwierzytelnpScipipni§zrie.1^-,^"'_", ^'"
%tt
^ ,^~ . 4.''„ *• J^~
CZ^iSCA
Ja5 nizej podpisanyCa),
(imiona i nazwisko oraz nazvfisko rodowe)
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lubfunkcja)
po zapoznanm si? z przepisami ustawy z dnia '8 marca 1990 r. o samorzajdzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594
ze zm.) zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza_ce w skiad mafeenskiej wspolnosci
majatkowej lub stanowia_ce moj majatek odr^bny:
Zasoby pieni^zne:
srodki pieni^zne zgfomadzone w walucie polskiej:
srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej:
..
papiery wartosciowe:
NIE DOTYCZY
nakwot§: ...................
n.
1. Dom o powierzchni: ................... m2, o wartosci:
tytutprawny:............
2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartosci:
lytalprawny:..........................................:...........,..'......:........NJE.OQTYC7Y
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................................. powierzchnia: .„..•-..„.;?.:..;..•..'...•
o wartosci:
...............................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy:
...........................................................
.•
.......................................................................................
tytulprawny:..................................................................................................................Mf.DQTY-GZY ............
Z tego tytulu osi^gnalem(§tam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: ............................................
4. Inne nieruchomosci:
..ir: nQTYCZY
powierzchnia:
o wartos'ci:
.-
.
tytutprawny:
m.
1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udzialem powiatowych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w
ktorych uczestnicza_takie osoby — nalezy podac liczb? i emitenta udzialow:
:
•
M-E-DOTYGZY-•
udziaty te stanowia_ pakiet wiejkszy niz 10% udzialow w spolce:
NIE DOTYCZY
Z tego tytuhi osia^gna^emfelam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
2. Posiadam udzialy w innych spoikach handlowych — nalezy podac liczb§ i emitenta udziaiow:
NIE DOTYCZY
"
Z tego tytulu osiaj^atem(elam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
IV.
I. Posiadam akcje w spoikach handlowych z udzialem powiatowych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w
kt6rych?uczestnicza_ takie osoby — nalezy podac liczb§ i emitenta akcji:
akcje terstanowiq. pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spolce:
Z tego tytuhi osiaj^a_}em(eiam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych — nalezy podac liczb? i emitenta akcji:
NIE DOTYCZY
Z tego tytulu osiajmalem(ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
V.
Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu
Paristwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza_du terytorialnego, ich zwiajzkow lub od komunalnej
osoby prawnej nastejpujajse mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu — nalezy podac opis mienia i date.
nabycia, od kogo:
NUE-DO-TYCZY
'
'
VI.
1. Prowadz<g dziafelnos'c gospodarcz^. (nalezy podac form? prawna_ i przedmiot dziatalnosci):
- osobiscie
- wspolnie z innymi osobami ...................................................................................................................................
Z tego tytulu osiajnajtem(elam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: .............................................
2. Zarza_dzam dzialalnoscia_ gospodarcza_ lub jestera przedstawicielem, pemomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy
podac forme; prawna_ i przedmiot dzialalnoscf):
- osobiscie ....
- wspolnie z innymi osobami..............................................................
Z tego tytuhi osia_gnaiem(eiam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
VEL.
W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): .............. fr..7:.:n.'..T.:r^L
- jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy):
-jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
>
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osia_gnalem(§lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
vra.
Inne dochody osia^gane z tyruhi zatrudnienia lub innej dziaialnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot
uzyskiwanych z kazdego tytuiu:
rx.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy
podac mark§, model i rok produkcji):
NII-DO-TYCZY-
-
X.
Zobowiajzania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaci^gni^te fcredyty i pozyczki oraz warunki, na
jakich zostaiy udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
B
Powyzsze oswladczenie skiadam swiadomy(a),..iz na-podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(miejsco-wosc, data)
(podpis)