bez nazwy - Grupa Artystyczna Maska

Organizator!!
!
!
!
Grupa Artystyczna Maska! !
!
Wojciech Koguciuk
ul. Jabłoniowa 2; 55-080 Gniechowice! !
NIP: 899-219-70-26!!
!
!
!
tel. 501 405 166
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WARSZTATÓW TANECZNYCH
1. Miejsce i termin warsztatów
Różanka
1518-24.01.2015
- 21.02.2104
Różanka
Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowania dziecka na warsztaty taneczne (wypełniać
drukowanymi literami)
2. Imię i nazwisko uczestnika!
!
!
!
4. Adres zamieszkania uczestnika! !
!
!
3. Data (dd.mm.rok) i miejsce urodzenia
5. Telefon
7. Adres rodziców podczas pobytu dziecka na warsztatach
8. Telefon
10. Imię i nazwisko Ojca (opiekuna)
6. PESEL
9. Rozmiar podkoszulki
11. Imię i nazwisko Matki (opiekunki)
12. Zgłaszam dziecko, zobowiązując się jednocześnie do uiszczenia kosztów pobytu dziecka na warsztatach
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
....................................................................................................................
!
miejscowość, data i podpis rodzica lub opiekuna
Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka:
13. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka (podkreślić):
Częste bóle brzucha, częste bóle głowy, przewlekły kaszel, moczenie nocne, krwotok z nosa, częste wymioty, zaburzenia równowagi,
atak duszności, lęki nocne, cukrzyca, padaczka, omdlenia, drgawki z utratą przytomności, szybkie mączenie się, bóle stawów.
14. Na co dziecko uczulone
15. Czy dziecko przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach
oraz inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
16. Jak dziecko znosi jazdę samochodem:
dobrze
źle
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o
dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki podczas
pobytu na warsztatach. W razie zagrożona życia dziecka wyrażam
zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operację.
!
17. Miejscowość, dat i podpis
Informacje pielęgniarki:
18. Szczepienie ochronne (podać rok): Ospa........., Tężec.............., Błonica.........., BCG..............., Dur................, Pollo (typ)................
19. Inne uwagi o stanie dziecka:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
20. Miejscowość, data i podpis
Uwagi spostrzeżenia wychowawcy klasy o dziecku
21.
Decyzja o kwalifikacji uczestnika: postanawia sie zakwalifikować/odmówić ........................................................................
Uwagi i spostrzeżenia wychowawców o dziecku w czasie pobytu na warsztatach:
22.
Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu na warsztatach:
23.
Potwierdzenie pobytu dziecka na warsztatach: dziecko przyjechało.............................i wyjechało..............................
Oświadczenie organizatora:
Organizator jako administrator danych osobowych oświadcza, że dane dziecka
zawarte w niniejszej karcie, będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać !!
!
!
24. Miejscowośc, data i podpis
utrwalać i usuwać) tylko w celu zadań związanych z realizacją warsztatów dla dziecka,! !
!
na jaki opiewa niniejsza karta (art. 23.ust. 1 pkt. 5 i art. 27 ust 1 pkt. 4 Ustawy o ochronie danych osobowych Dz.U. 1997 r. nr 133, poz.883 z
późniejszymi zmianami) przy zachowaniu postanowień w/w Ustawy dotyczącej gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.
Ogólne warunki uczestnictwa w warsztatach:
1. W przypadku korzystania ze zbiorowego przejazdu rodzice (opiekunowie) zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia dziecka na miejsce
zbiórki oraz odebranie go po powrocie.
2. Uczestnicy warsztatów muszą być wyposażeni w niezbędny ekwipunek, tj. ubrania odpowiednie do panującej aury, obuwie, kremy ochronne, środki
higieniczne itp.
3. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt RTV, elektroniczny, fotograficzny i inne wartościowe rzeczy uczestników warsztatów.
4. Uczestnik warsztatów zobowiązany jest brać udział we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców oraz stosować się do ich
poleceń.
5. Uczestnicy naruszający regulamin warsztatów (w szczególności palenie tytoniu,spożywanie alkoholu, używanie narkotyków, samowolne
oddalanie się, zakłócanie ciszy nocnej, niszczenie obiektu lub warsztatowego) mogą być usunięci z warsztatów, o czym powiadomieni zostaną
rodzice (opiekunowie), którzy na własny koszt odbierają dziecko z ośrodka. W tym przypadku nie ma żadnych zwrotów wiązanych z
niewykorzystaniem przez dziecko opłaconych świadczeń.
6. Kierownik warsztatów, w razie poważnej choroby dziecka, informuje o tym niezwłocznie rodziców (opiekunów).
7. Uczestnicy warsztatów zobowiązani są zabierać ze sobą dokument tożsamości, tj. legitymację szkol., dowód osob. lub paszport.
8. Rodzice (opiekunowie) odpowiadają materialnie za zgubione lub zniszczone przez dzieci mienie warsztatowe w czasie przebywania dziecka na
warsztatach.
9. Odwiedzanie dzieci przebywających na warsztatach nie powinno zakłócać ich realizacji programu, organizator nie zabezpiecza odwiedzającym
wyżywienia i zakwaterowania.
10.Niniejsze Ogólne Warunki Uczestnictwa
są integralną częścią Umowy kupna-sprzedaży
!
!
!
!
!
!
!
!
!
25. Miejscowość, data i podpis rodzica (opiekuna)