wniosek_przyjęcie dziecka

Załącznik
do Zarządzenia Nr 558/14
Burmistrza Brus
z dnia 28 lutego 2014 r.
…………………………………………………
data wpływu
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO*
W ……………………………………
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia
odpowiedzi, należy zakreślić w kółeczko odpowiednio TAK lub NIE
DANE DZIECKA
Imię**
Nazwisko**
Data urodzenia**
rok
PESEL**
miesiąc dzień
w przypadku braku PESEL seria i nr paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Miejscowość (ulica) **
Kod**
nr domu**
nr lokalu**
Poczta
Województwo**
Powiat**
Gmina**
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
IMIĘ**
IMIĘ**
NAZWISKO**
NAZWISKO**
ADRES ZAMIESZKANIA**
ADRES ZAMIESZKANIA**
(wypełnić tylko w przypadku, gdy jest innych niż adres
zamieszkania dziecka)
(wypełnić tylko w przypadku, gdy jest innych niż adres
zamieszkania dziecka)
Telefony kontaktowe:
Telefony kontaktowe:
e-mail :
e-mail :
* niepotrzebne skreślić
**oznaczone pola konieczne do wypełnienia
WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH
LUB INNYCH FORM WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ
DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH (można wskazać maksymalnie 3)
1.
2.
3.
DODATKOWE INFORMACJE
(należy wypełnić tylko w przypadku przedszkola lub punktu przedszkolnego, który zapewnia
wychowanie przedszkolne w czasie dłuższym niż pięć godzin dziennie)
Pobyt w przedszkolu powyżej 5 godzin, w godzinach od …..…………..… do …...…..….
Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków:
- śniadanie
- obiad
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Kryteria obowiązkowe (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.)
1. Wielodzietność rodziny dziecka
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
2. Niepełnosprawność dziecka
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność.
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
Załącznik: orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.).
4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka
załącznik: orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,
poz. 721 ze zm.).
5. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.).
6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
bądź akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
7. Objęcie dziecka pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z
ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz.U. z 2013 r. poz.135).
Kryteria dodatkowe (art. 20c ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty)
1. Dziecko pięcioletnie (ur. w 2009 r.) oraz sześcioletnie (ur. w II połowie 2008 r.)
mieszkające w rejonie szkoły podstawowej, w obwodzie, której położne jest
przedszkole, oddział przedszkolny lub punkt przedszkolny przy szkole podstawowej
2. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało w roku szkolnym 2014/2015
edukację przedszkolną w przedszkolu, oddziale przedszkolnym lub punkcie
przedszkolnym przy szkole podstawowej.
3. Dziecko, które brało udział w rekrutacji do danego przedszkola/punktu
przedszkolnego w roku szkolnym 2013/2014 i nie zostało przyjęte
4. Dziecko, które potrzebuje wydłużonej opieki przedszkolnej (co najmniej 8 godzin
dziennie) ze względu na pracę zawodową rodziców.
Kryterium obowiązuje w przedszkolu i punkcie przedszkolnym, które zapewnia
wychowanie przedszkolne w wymiarze co najmniej 8 godzin dziennie
załącznik: oświadczenie o zamiarze korzystania z wydłużonej opieki przedszkolnej
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach załączonych do niniejszego
wniosku w terminie przez niego wyznaczonym.
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we
wniosku do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola/punktu przedszkolnego,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz.
926 ze zm.).
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Do wniosku załączam następujące dokumenty i oświadczenia:
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………….
UWAGA! W sytuacji, gdy w punkcie „Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli …” wpisano więcej
niż jedną placówkę, wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola/oddziału
przedszkolnego/punktu przedszkolnego wraz z załącznikami należy złożyć w każdej ze
wskazanych placówek.