2015-2016 - formularz rejestracyjny - roboczy (1)

Polska Szkoła im. Trójcy Św.
1118 N. Noble St., Chicago, IL 60642
Telefon: (312) 929 9901
FORMULARZ REJESTRACYJNY
Registration Form
Rok Szkolny: 2015 / 2016
Nazwisko / Opiekun
Family name/Guardian's lastname
Imiona rodziców
Parent / Guardian first name
Adres
Address
Miejscowość
Kod pocztowy
City
Zip code
Telefon domowy
(
)
Telefon komórkowy
Home phone
(
)
Mobile phone
Adres email
Email address
Uwagi
Special notes
Telefon
Kontakt dodatkowy
Emergency contact
Imię i nazwisko + pokrewieństwo / Full name + relationship
Phone number
Imię i nazwisko ucznia
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Zapisy do klasy
Informacje o zdrowiu
Student's first and last name
Date of birth
MM.DD.YYYY
Place of birth
Enrolling to grade
Student's health information
Podczas uroczystości szkolnych przedstawiciele szkoły robią uczniom zdjęcia, które mogą być publikowane na naszej stronie internetowej, w gazetce szkolnej i
innych lokalnych publikacjach w celu promocji działalności naszej szkoły.
Nie wyrażam zgody na fotografowanie mojego dziecka.
Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem zapisów.
Oświadczam, że w zeszłym roku szkolnym moje dzieci nie uczęszczały do szkoły na Trójcowie i
w tym roku zostaliśmy zachęceni do zapisu do tej szkoły przez:
Podpis rodzica / opiekuna
Data
Parent / Guardian signature
Date
Prosimy nie wypełniać poniższej części formularza
Please do not fill below this line
Ilość dzieci
No.of students
1
2
@
@
3 i więcej
@
Zapisy przed 31 maja
Zapisy po 31 maja
Depozyt za dyżur szkolny
If enrolled before May 31st
If enrolled after May 31st
Deposit for parental watch duty
$400.00
$620.00
$830.00
$450.00
$670.00
$880.00
4
1 dziecko
Dopłata za 3/4 -latki
$35.00
2 dzieci
$70.00
$50.00
$100.00
$150.00
$200.00
3 dzieci
$105.00
Do zapłacenia $
Total
Zapłacono $
Amount paid
Check #
Cash: