Dyrektor Przedszkola Publicznego w Górkach ul. Opolska 13 46

Data wpływu- liczba załączników
Dyrektor Przedszkola Publicznego w Górkach
ul. Opolska 13 46-060 Górki
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola1
I-
Dane osobowe kandydata i rodziców 2
(Tabelę należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
1.
Imię/ imiona i nazwisko kandydata
2.
Data i miejsce urodzenia
PESEL kandydata
3.
w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość
Matki/opiekunki
Imię/ Imiona i nazwiska rodziców
kandydata
4.
prawnej
Ojca/opiekuna
prawnego
MATKI/ opiekunki
prawnej
OJCA/ opiekuna
prawnego
Kod pocztowy
Adres miejsca zamieszkania rodziców
kandydata3/prawnych opiekunów
5.
miejscowość
ulica
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów rodziców kandydata- o ile je
posiadają
6.
Nr domu/ numer
mieszkania
Telefon do
kontaktu
Telefon do
kontaktu
IIInformacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest
wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5
1.
………………………………………………………………………………………………………..............…………….
nazwa i adres przedszkola
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………...
nazwa i adres przedszkola
3.
……………………………………………………………………………………………………………………….……..
nazwa i adres przedszkola
III- Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku
potwierdzających ich spełnianie6
1
Zgodnie z art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodziców kandydata
Zgodnie z art. 20t ust.1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punktach 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice
posiadają. To oznacza, że dane w punktach 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6 nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego
komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji , a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem
3
Zgodnie z art. 20c ust.1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu
cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu
4
Zgodnie z art. 20za ust.1 ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola oraz szkoły może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych
przedszkoli albo szkół (oddziały przedszkolne)
5
Zgodnie z art. 20t ust. 1 pkt.5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach
podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać
2
*) we właściwej rubryce (TAK/NIE), przy każdym z 7 kryteriów wstaw zna X
L.p.
1.
Kryterium
Wielodzietność rodziny kandydata
2.
Niepełnosprawność kandydata
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
TAK*)
NIE*)
Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny8 kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności®
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
Niepełnosprawność jednego
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
3.
z rodziców kandydata
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz.
721 ze zm.)®
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
Niepełnosprawność obojga rodziców rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
4.
kandydata
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz.
721 ze zm.)®
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
Niepełnosprawność rodzeństwa
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
5.
kandydata
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz.
721 ze zm.)®
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód
Samotne wychowywania kandydata
6.
lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie10 o
9
w rodzinie
samotnym wychowywaniu dziecka®
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą
zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z
2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz.
154 i 866)®
®
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania
administracyjnego, odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
IV- Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym11
*) we właściwej rubryce (TAK/NIE), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X
L. Kryterium
TAK
NIE*)
p.
*)
1. Lokalizacja przedszkola najbliżej miejsca zamieszkania kandydata tj.: Górki lub Winów
6
Zgodnie z art. 20c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w
pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde kryterium ma jednakową wartość
7
Zgodnie z art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauza ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
8
Zgodnie z art. 20b ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny- oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci (rodzina- oznacza to odpowiednio następujących
członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które
ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub
specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim , a także
pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko - zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych)
9
Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
10
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja
samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt.8). Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej
11
Zgodnie z art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub
jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria
określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym.
Kandydat w roku szkolnym 2015/2016 podlega obowiązkowi odbycia rocznego
przygotowania przedszkolnego
Rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący kandydata zatrudniony w pełnym wymiarze
czasu pracy- tożsame z zatrudnieniem jest: prowadzenie działalności gospodarczej lub nauka
2.
3.
w systemie dziennym lub status rolnika, domownika rolnika, posiadającego gospodarstwo rolne
o obszarze nie mniejszym niż 1 ha przeliczeniowy podlegający ubezpieczeniu w KRUS lub status
rolnika prowadzącego działy specjalne produkcji rolnej podlegającego ubezpieczeniu w KRUS 12
Oboje rodzice/opiekunowie prawni kandydata zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracytożsame z zatrudnieniem jest: prowadzenie działalności gospodarczej lub nauka w systemie
dziennym lub status rolnika, domownika rolnika, posiadającego gospodarstwo rolne
o obszarze nie mniejszym niż 1 ha przeliczeniowy podlegający ubezpieczeniu w KRUS lub
status rolnika prowadzącego działy specjalne produkcji rolnej podlegającego ubezpieczeniu
w KRUS 12
Kandydat posiada rodzeństwo korzystające z usług danego przedszkola (oświadczenie)
Rodzic/ opiekun prawny lub rodzice/opiekunowie prawni kandydata są płatnikami podatku od
osób fizycznych jako mieszkańcy gminy Prószków (oświadczenie/oświadczenia)
4.
5.
6.
Do wniosku dołączam oświadczenia13 i dokumenty potwierdzające informacje z części III i IV:
Specyfikacja załączników do wniosku
Lp.
Rodzaj załącznika (oświadczenie/zaświadczenie)
Uwagi
Pouczenie
1.
2.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem
rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.)
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola.
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym14.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z e zm.).
…………………………………………….
data
…………………………………………….
data
12
………………………………………………………….
czytelny podpis Matki kandydata/ opiekunki prawnej
………………………………………………………….
czytelny podpis Ojca kandydata/ opiekuna prawnego
Wymagane udokumentowanie w przypadku: zatrudnienia- zaświadczenie z zakładu pracy/nauka- zaświadczenie ze szkoły(uczelni)/ prowadzenie działalności
gospodarczej- aktualny wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub aktualna informacja odpowiadająca odpisowi
aktualnemu z Rejestru Przedsiębiorców z Informacji Krajowego Rejestru Sądowego/ rolnika lub domownika rolnika, prowadzącego działy specjalne produkcji
rolnej- decyzja w sprawie podatku rolnego albo łącznego zobowiązania pieniężnego lub zaświadczenie
z KRUS.
13
Zgodnie z art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający
oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia”. Klauza ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
14
Zgodnie z art.233 § 1 Kodeksu karnego- kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze wolności do lat 3 .