Rawa Mazowiecka, dn

Wyczyść formularz
Nr KO
dekretacja
Rawa Mazowiecka, dnia …………………….
Nr Dz.
STAROSTA RAWSKI
ul: Plac Wolności 1
9 6-200 Rawa Mazowiecka
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z ZASOBU GEODEZYJNEGO I KARTOGRAFICZNEGO
1. Wnioskodawca…………………………………………………………………
Zamieszkały …………………………………………………………………...
NIP lub PESEL………………………………………………………....
Odpowiedź………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………….
(podpis)
Podstawa prawna umożliwiająca do pozyskania danych albo wskazania wiarygodnie
Uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione
W art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych.
………………………………………………………………………………………….....
*
2. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnienia danych :
do celów notarialnych / sądowych / rentowych / budowlanych / projektowych /
ARiMR / inne …………………………………………………………………......
*
3. Zakres żądanych informacji ze zbioru :
wypis z rejestru gruntów / kartoteki budynków: pełny
wypis z rejestru gruntów / kartoteki budynków: uproszczony
wypis i wyrys z mapy ewidencyjnej
wypis i wyrys z mapy ewidencyjnej wraz z informacją o budynkach / lokalach
wyrys z mapy ewidencyjnej
fragment mapy ewidencyjnej
fragment mapy zasadniczej
dane z mapy numerycznej w formacie dxf/txt z n/w warstw
……………………………………………………………………………..
informacja ustna…………………………………………………………...
kopia dokumentu z zasobu………………………………………………...
4. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych:
a) położenie działki:
- gmina / miasto ………………………………………………………………...
- wieś / obręb ……………………………….......................................................
- nr działek …………………...............................................................................
b) według załącznika graficznego
_________________________________________
*
podkreślić właściwe
…………………………………………………...
(podpis wnioskodawcy)
NIE PODLEGA OPŁACIE SKARBOWEJ
NA PODSTAWIE art. 3 ustawy z dnia
16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej
(Dz. U. Nr 225 z 2006 r poz. 1635)
Opłacono ……………………….zł
Dnia ………………………………
Faktura VAT Nr ……………………….
Z dnia…………………………………..
Kwituję odbiór dokumentów dnia………………..
…….………………………………………………
(podpis odbierającego)