nadciśnienie tętnicze

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
NT dzielimy na:
• Pierwotne - 90 % przypadków NT
• Wtórne -10%
•
•
Pierwotne jest wynikiem działania kilku mechanizmów patogenetycznych
Wtórne jest objawem: chorób nerek, gruczołów wydzielania wewnętrznego, zwęŜenia tętnicy nerkowej i
innych.
• Czynniki genetyczne, środowiskowe i regulacyjne = układ nerwowy i czynniki humoralne.
W warunkach prawidłowych następuje wzrost RR – odruchowe zahamowanie układu. współczulnego i
pobudzenie przywspółczulnego
Aktywacja układu przywspółczulnego = zmniejszenie pojemności minutowej i oporu obwodowego = powrót RR
do normy.
W NT – przestrojenie mechanizmów regulujących:
• Pojemność minutową
• Opór obwodowy
• Objętość krwi krąŜącej
tak, Ŝe nie są moŜliwe reakcje kompensujące.
Czynniki regulujące RR:
1. Układ katecholaminoergiczny (NA, Adr, Dop)
2. Układ nitrergiczny – tlenek azotu NO
3. Układ serotoninergiczny, wazopresynoergiczny
4. Peptydy natriuretyczne: ANP, BNP – zwiększają wydalanie sodu przez nerki
5. Endoteliny ET – 1, 2, 3.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Skurczowe nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym i najwaŜniejszym czynnikiem ryzyka niewydolności serca
NT jest czynnikiem ryzyka:
• choroby wieńcowej
• zawału serca
• migotania przedsionków\
• współistnieje z cukrzycą i nadwagą, które przyspieszają powstanie niewydolności serca.
Konsekwencje NT
1. Przerost koncentryczny mięśnia lewej komory
Zmiany, jakie dokonują się w sercu pod wpływem przewlekłej ekspozycji na wysokie wartości ciśnienia
tętniczego.
• Długotrwałe, niefizjologiczne obciąŜenie skurczowym lewej komory - wytwarzanie ciśnienia
proporcjonalnego do zwiększonego oporu
• W czasie skurczu ściany lewej komory generowane jest wyŜsze napięcie, a wydatek energetyczny jest
zwiększony.
• Zmniejszenie napięcia oraz wzrostu kurczliwości – przerost koncentryczny mięśnia lewej komory.
• Prawo La Place'a = napięcie ścian naczynia jest wprost proporcjonalne do ciśnienia wypełniającej je cieczy
oraz do jego promienia, a odwrotnie proporcjonalne do grubości jego ściany.
• Aktywacja genów, odpowiedzialnych za przerost lewej komory – wzrost mechanicznego napięcia
kardiomiocytów, i sercowy układ renina - angiotensyna II, działający na drodze wydzielania autokrynnego
oraz parakrynnego.
• Początkowo przerost lewej komory wiąŜe się z hipertrofią kardiomiocytów, przebiegającą ze wzrostem
liczby dobudowywanych równolegle sarkomerów.
• Hipertrofia rozwija się do pewnego momentu i po przekroczeniu masy krytycznej lewej komory –
hiperplazja kardiomiocytów
•
•
Proces przerostu – początkowo odwracalny (adaptacja) – dalej zwiększone obciąŜenie i okres
nieodwracalnych zmian wiodących
upośledzenie czynności lewej komory,
Created by Neevia Document Converter trial version http://www.neevia.com
Created by Neevia Document Converter trial version
Deficyt związków wysokoenergetycznych, (ATP oraz fosfokreatyna) – nieprawidłowości funkcjonowania
komórki.
• Zmiany w aparacie kurczliwym kardiomiocytu – pobudzeniem ekspresji izozymu B cięŜkiego łańcucha
miozyny i zahamowaniem ekspresji izozymu alfa,
• Skurcz jest wolniejszy, lecz jego koszt energetyczny mniejszy.
• Zaburzona gospodarka jonami Ca2+, co związane jest ze zmniejszeniem aktywności Ca2+ ATP-azy siateczki
sarkoplazmatycznej.
• Upośledzony wychwyt zwrotny Ca, co wiąŜe się z wydłuŜeniem rozkurczu.
• WydłuŜenie potencjału czynnościowego
Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory
• Relaksacja lewej komory zaleŜy od dwóch procesów: czynnego (rozkurcz mięśnia sercowego jest procesem
czynnym, zaleŜnym od ATP) oraz biernego (sztywność ściany). W przeroście lewej komory oba te
mechanizmy zostają zaburzone.
• WydłuŜenie potencjału czynnościowego i asynchronia relaksacji wpływają na wydłuŜenie czynnego
rozkurczu, natomiast bierna sztywność ściany lewej komory rośnie wraz z jej włóknieniem oraz obniŜeniem
podatności kardiomiocytów.
• Uzyskanie odpowiedniego wzrostu objętości lewej komory wymaga zwiększonego ciśnienia napełniania.
• PodwyŜszone ciśnienie późnorozkurczowe przenosi się na krąŜenie płucne, powodując w nim objawy
zastoju Ŝylnego
Upośledzenie czynności skurczowej i przerost ekscentryczny lewej komory
• Niewydolność skurczowa lewej komory jest rezultatem postępującego
1. zmniejszania się liczby kardiomiocytów w przebiegu ich apoptozy i nekrozy,
2. upośledzenia kurczliwości pojedynczych miocytów i
3. wydłuŜenia czasu ich skurczu,
4. zwiększonej sztywności lewej komory związanej z jej zwłóknieniem oraz
5. niedokrwienia spowodowanego zarówno mikroangiopatią, jak i rozwijającą się miaŜdŜycą duŜych tętnic
wieńcowych.
upośledzenie kurczliwości – mechanizmy kompensacyjne:
• pobudzenie układu RAA i wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej
• zwiększenie obciąŜenia wstępnego zgodnie z prawem Franka – Starlinga – wzrost kurczliwości lewej
komory (utrzymanie rzutu serca i przepływu narządowego)
• wzrost objętość lewej komory, następnie napięcie jej ścian
• dalszy przerostu – ekscentryczny – limitowany zjawiskami nekrozy oraz apoptozy kardiomiocytów, a takŜe
ograniczoną objętością worka osierdziowego
• zrównowaŜenie napięcia ścian lewej komory przestaje być moŜliwe
• ”błędne koła”, nieuchronnie zmierzając ku niewydolności serca,
• pogłębiająca się dysfunkcja lewej komory prowadzi do postępującego wzrostu objętości
wewnątrznaczyniowej
• szkielet LK ulega trwałemu odkształceniu, objętość powiększa się, a ściany staja się cieńsze
• dochodzi do rozstrzeni lewej komory i rozwija się niewydolność serca.
Nadciśnienie wtórne – Nadciśnienie naczyniowo – nerkowe
• Nadciśnienie naczyniowo – nerkowe (NNN) naleŜy do najczęstszych postaci nadciśnienia wtórnego.
• Częstość występowania NNN, oceniana przez róŜnych autorów, waha się od l do 15%.
• Mechanizm patogenetyczny NNN jest złoŜony. W wyniku istotnego hemodynamicznie zwęŜenia tętnicy
nerkowej dochodzi do hipoperfuzji nerki i aktywacji układu renina – angiotensyna.
• Wzrasta stęŜenie angiotensyny II, substancji o wybitnych właściwościach presyjnych i mitogennych.
• Angiotensyna II powoduje takŜe wzrost sekrecji aldosteronu, co przyczynia się do retencji sodu i
zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.
• Liczne obserwacje sugerują, Ŝe w rozwoju NNN mogą odgrywać rolę takŜe inne mechanizmy.
• Prawdopodobny jest udział czynnika nerwowego oraz upośledzone wytwarzanie tlenku azotu i
prostacykliny przez śródbłonek naczyniowy.
• ZwęŜenie tętnicy nerkowej moŜe prowadzić do rozwoju niewydolności nerek w przebiegu nefropatii
niedokrwiennej.
•
Created by Neevia Document Converter trial version http://www.neevia.com
•
ZwęŜenie tętnicy nerkowej najczęściej jest wywołane zmianami miaŜdŜycowymi, występującymi zwykle po
50 roku Ŝycia, częściej u męŜczyzn.
• Współistnieje ono ze zmianami w obrębie innych tętnic.
• Drugą pod względem częstości przyczyną zwęŜenia tętnicy nerkowej są zmiany o charakterze dysplazji
włóknisto – mięśniowej.
• Występują one zwykle w młodszym wieku, częściej u kobiet. Zmiany tego typu mogą obejmować równieŜ
inne tętnice. Niekiedy zmiany dysplastyczne wykazuj ą progresję w czasie.
Inną postacią NT z potencjalnie usuwalną przyczyną jest pierwotny hiperaldosteronizm (PA).
• Częstość występowania PA 5-10% ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym.
• Najczęstszą przyczyną PA jest gruczolak kory nadnerczy, 60% przypadków.
• Wydzielanie aldosteronu u tych chorych jest niezaleŜne od angiotensyny II, wykazując związek z dobowymi
wahaniami stęŜenia ACTH we krwi.
• Inne: obustronny przerost nadnerczy, rak, ekotopowe wydz. Ald., rodzinny hiperaldosterominzm.
• Przerost kory nadnerczy – Chorych tych cechuje wraŜliwość na zmiany stęŜenia angiotensyny II we krwi, a
stęŜenie aldosteronu pod jej wpływem wzrasta.
• Objawy kliniczne PA zaleŜą od nadmiernej sekrecji aldosteronu, co prowadzi do utraty potasu z moczem i
jego niedoboru w ustroju.
• Nadciśnienie tętnicze jest głównym objawem klinicznym. MoŜe mieć cięŜki charakter i wykazywać
oporność na leczenie.
• Do innych objawów naleŜy zaliczyć:
1. osłabienie mięśniowe, parestezje, kurcze mięśniowe
2. wielomocz
3. nykturię
4. wzmoŜone pragnienie
• niektóre postacie tego zespołu przebiegają z normokaliemią.
• Do podstawowych testów biochemicznych u chorych z PA naleŜy oznaczenie stęŜenia aldosteronu we krwi i
jego wydalania z moczem oraz określenie aktywności reninowej osocza.
Inną przyczyną nadciśnienia tętniczego objawowego jest guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma).
• Częstość jego występowania w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym określa się na ok.
0,1%.
• Właściwe rozpoznanie i leczenie jest u tych chorych szczególnie waŜne, gdyŜ moŜe zapobiec
występowaniu zagraŜających Ŝyciu powikłań,
• U około 5-10% chorych guz ma charakter złośliwy
• Stanowi postać nadciśnienia tętniczego zaleŜną od nadmiernego wytwarzania przez guz amin.
katecholowych.
• Najczęstszym objawem – nadciśnienie tętnicze, które moŜe mieć charakter napadowy bądź utrwalony.
• Napadowe zwyŜki ciśnienia, którym towarzyszy tachykardia, obfite pocenie się, bladość skóry oraz
niepokój nakazują myśleć o guzie chromochłonnym.
• Guz chromochłonny moŜe współistnieć z innymi zespołami chorobowymi mającymi charakter dziedziczny.
Są to:
zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (multiple endocrine neoplasia – MEN)
choroba Recklinghausena i choroba von Hippel-Lindau
• Szerokie zastosowanie znalazły u tych chorych badania genetyczne, które pozwalają wykryć mutacje
protoonkogenu RET.
Zespół Cushinga (gruczolak, rak kory nadnerczy), choroba Cushinga – gruczolaki przysadki
• Nadciśnienie tętnicze stanowi jeden z podstawowych objawów klinicznych i występuje w około 80-90%
przypadków tej choroby.
• Zespół Cushinga cechuje się charakterystyczną otyłością obejmującą tułów, szyję i twarz z jej
zaokrągleniem.
• Stwierdza się zanikowe zmiany skonie z obecnością czerwonych rozstępów, nadmierne owłosienie,
skłonność do wybroczyn.
• Chorzy uskarŜają się na osłabienie mięśniowe, moŜe wystąpić depresja.
WzmoŜona aktywność RAA, mineralokortykoidów – zwiększona wolemia
Created by Neevia Document Converter trial version http://www.neevia.com
Koarktacja aorty (CoA)
• u ponad 80% pacjentów z koarktacją aorty występuje nadciśnienie tętnicze
• Istota tej wady polega na wrodzonym zwęŜeniu tętnicy głównej, które najczęściej obejmuje jej odcinek
piersiowy, zwykle poniŜej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej.
• Wystąpienie bólów głowy, szumu w uszach, objawów chromania przestankowego w czasie chodzenia u
osób z nadciśnieniem tętniczym w młodym wieku
• Brak lub słabo wypełnione tętno na. tętnicach udowych
• przy dobrze zachowanym tętnie na tętnicach szyjnych i promieniowych
• Pomiar ciśnienia krwi na kończynach górnych i dolnych wykazuje róŜnice ciśnienia.
• U chorych z koarktacją aorty zwraca uwagę mocna budowa górnej polowy ciała oraz słabo rozwinięte
mięśnie kończyn dolnych.
• Podczas oglądania u niektórych chorych widoczne jest tętnienie w okolicy międzyłopatkowej spowodowane
krąŜeniem obocznym.
• Słyszalny jest szmer wyrzutowy w lewej okolicy przymostkowej oraz w okolicy międzyłopatkowej.
Obturacyjny bezdech nocny (Obstructive Sleep Apnea)
• jedna z przyczyn opornego na leczenie hipotensyjne nadciśnienia tętniczego.
• rozpoznaje się, jeśli liczba bezdechów trwających przynajmniej 10 sekund przypadających na kaŜdej
godzinę snu jest większa niŜ 10.
• Zaburzenia oddychania spowodowane są zwęŜeniem, a następnie całkowitym zamknięciem światła górnych
dróg oddechowych.
• przyczyny – nieprawidłowości anatomiczne w obrębie jamy ustnej, nosowej lub gardła, a takŜe
zmniejszenie tonicznej aktywności mięśni oddechowych.
• Zmiany w utlenowaniu i stęŜeniu dwutlenku węgla we krwi powodują pobudzenie ośrodkowego układu
nerwowego oraz wzrost aktywności układu współczulnego, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi na
drodze zwiększonego oporu obwodowego.
• Do najczęstszych objawów naleŜy głośne, przerywane chrapanie, senność w ciągu dnia, uczucie zmęczenia
oraz bóle głowy występujące zwykle w godzinach rannych.
• Omawiany zespół występuje zwykle u otyłych męŜczyzn w średnim wieku.
• Chorzy, u których istnieje podejrzenie obturacyjnego bezdechu nocnego wymagają wykonania badania
polisomnograficznego.
• Badania te ze względu na kosztowną aparaturę wykonywane są jedynie w specjalistycznych ośrodkach.
Powikłania nadciśnienia tętniczego
Bezpośrednio zaleŜne od ciśnienia
• encefalopatia
• obrzęk płuc
• ostra niewydolność nerek
• retinopatia
Pośrednio zaleŜne od ciśnienia (↑)
• choroba wieńcowa
• zawał serca (↓)
• niewydolność serca
• udar mózgu (↑)
• chromanie przestankowe
• migotanie przedsionków
• niewydolność nerek
Przyczyny zwiększonej sztywności duŜych tętnic (częstość NT rośnie z wiekiem):
• wzrost średnicy (D 15-35%) naczynia wraz z wiekiem (20 → 80 r.Ŝ.)
• zmieniony układ włókien spręŜystych w ścianie naczynia
• zanik i fragmentacja włókien elastynowych
• wzrost zawartości kolagenu odkładanie złogów wapnia nieprawidłowa struktura glikowanych białek
macierzy
Następstwa zwiększonej sztywności duŜych tętnic:
• Izolowane nadciśnienie skurczowe
Created by Neevia Document Converter trial version http://www.neevia.com
•
•
•
•
•
•
Wzrost obciąŜenia następczego (afterload)
Zwiększone zuŜycie tlenu przez serce
Przerost lewej komory
Upośledzenie krąŜenia wieńcowego
Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory
Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty
Nadciśnienie tętnicze
Definicja: średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch
odrębnych wizyt wynosi > 140 / 90 mmHg
Podział nadciśnienia tętniczego WHO/ISH1999 (ESC 2003)
Kategoria
Ciśnienie tętnicze (mmHg)
skurczowe rozkurczowe
Ciśnienie optymalne
< 120
< 80
Ciśnienie prawidłowe
< 130
< 85
Ciśnienie wysokie prawidłowe
130 – 139
85 – 89
Nadciśnienie tętnicze
Stopień l (łagodne)
140 – 159
90 – 99
„graniczne”
140 – 149
90 – 94
Stopień 2 (umiarkowane)
160 – 179
100 – 109
Stopień 3 (cięŜkie)
> 180
> 110
Izolowane skurczowe nadc.
> 140
< 90
Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII) – USA
Klasyfikacja:
Prawidłowe
Stan przednadciśnieniowy
(Prehypertension)
Nadciśnienie stopnia l
Nadciśnienie stopnia 2
Ciśnienie tętnicze (mmHg)
Skurczowe Rozkurczowe
< 120
< 80
120 – 139
80 – 89
140 –159
> 160
90 – 99
> 100
Nadciśnienie „białego fartucha" („white coat", "office" hypertension) – wzrost ciśnienia tętniczego, powyŜej
140/90 mmHg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim
Przyczyny opornego nadciśnienia
• suboptymalna terapia
• retencja płynów
• otyłość
• cukrzyca
• efekt „białego fartucha"
• nadciśnienie rzekome
• nie przyjmowanie leków przez chorego
• brak zmiany stylu Ŝycia
• równoczesne przyjmowanie środków (NSAID, sól, alkohol) o działaniu presyjnym
• nadciśnienie wtórne
PodłoŜe genetyczne nadciśnienia tętniczego: geny – kandydaci
• Nadciśnienie tętnicze to choroba poligeniczna, heterogenna i wieloczynnikowa. Dlatego teŜ, w erze, gdy
ludzki genom został juŜ poznany, geny leŜące u podłoŜa tej skomplikowanej jednostki chorobowej są wciąŜ
badane.
• Obecnie ocenia się, Ŝe nadciśnienie tętnicze moŜe być zbiorem wielu "zespołów", prowadzących do
podwyŜszenia ciśnienia tętniczego, dodatkowo mogą one występować łącznie.
• Ocenia się, Ŝe czynnik genetyczny odpowiada za około 30-40% zmienności ciśnienia.
• Wspólny udział czynników genetycznych oraz środowiskowych, oraz interakcja między nimi, prowadzi do
rozwinięcia się nadciśnienia tętniczego.
• Skany genomu ludzkiego wykazały obszary (loci) związane z. nadciśnieniem właściwie na kaŜdym
Created by Neevia Document Converter trial version http://www.neevia.com
chromosomie ludzkim.
PoniŜej przedstawiono najlepiej poznane przykłady genów kandydatów z róŜnych grup genów:
1. Układ renina - angiotensyna – aldosteron
2. Układ nerwowy współczulny: receptory adrenergiczne
3. Peptydy natriuretyczne: ANP
4. Układ przekaźników wewnątrzkomórkowych oraz związanych z funkcją śródbłonka
5. Substancje adhezyjne lub elementy cytoszkieletu: α-adducyna
Patofizjologia NT:
Wysokość ciśnienia tętniczego zaleŜy od dwóch podstawowych parametrów:
• Pojemności minutowej serca
• Oporu przepływu krwi
Podlegają one złoŜonej regulacji hormonalnej i nerwowej.
Szybka
• Mechanizmy odruchowe: baroreceptory i chemoreceptory.
• Ośrodkowy układ nerwowy
• Miejscowo uwalniane substancje z komórek śródbłonka
Wolna
• Oddziaływanie hormonów na czynność nerek (zmiany objętości krwi i szybkość wydalania jonów
sodowych)
Układy – wpływ
• Układ RAA (renina – angiotensyna – aldosteron)
• Nerwowy
• Substancje presyjne i hipotensyjne (komórki śródbłonka) – układy sprzęŜeń zwrotnych – ulegają zaburzeniu
w przebiegu NT – ustalenie RR na wyŜszym poziomie
Rola nerek
• ZłoŜony mechanizm - regulacja wydalania sodu i zmiany wolemii
• Chorzy na NT mają zaburzone wydalanie sodu – wymagają wyŜszych wartości RR do wydalenia sodu
(diureza presyjna)
• Produkcja wielu substancji (presyjne i hipotensyjne)
Czynniki genetyczne i środowiskowe
• Nadmierne spoŜycie soli
• Otyłość
• Alkohol
• Powtarzane bodźce stresowe
Teoria mozaikowa NT = wieloczynnikowy charakter patogenezy NT
Patogeneza NT nie została dotąd ostatecznie wyjaśniona
Genetyka NT
Skojarzone działanie czynników genetycznych i środowiskowych – wzrost ciśnienia tętniczego
Nadciśnienie o podłoŜu monogenowym – najwaŜniejsze:
1. Hiperaldosteronizm poddający się leczeniu GKS
2. Zespół Liddle'a
3. Pozorny nadmiar mineralokortykoidów
4. Zespół Gordona
Znaczenie moŜe mieć polimorfizm następujących genów:
1. angiotensynogenu
2. enzymu przekształcającego angiotensynę I do angiotensyny II (konwertaza angiotensyny)
3. receptora typu pierwszego angiotensyny II
4. kodujące podjednostkę beta3 białka G
5. receptora beta2 adrenergicznego
6. α-adducyny
7. śródbłonkowej syntazy NO
Mała masa urodzeniowa – Związana jest z wyŜszymi wartościami ciśnienia u dzieci oraz u osób w młodym
wieku (teorie – być moŜe mniejsza liczba czynnych nefronów)
Created by Neevia Document Converter trial version http://www.neevia.com