Załącznik nr 2 - ZPO Kościelec

Załącznik nr 2
Kościelec, dnia …………………………
……………………………….
(data złożenia, pieczęć placówki )
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
W ZESPOLE PLACÓWEK OŚWIATOWYCH W KOŚCIELCU

Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola
od dnia ……………………….20 ………roku
Liczba zdeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu wynosi………………………..
(minimalnie 5 godz. a maksymalnie 8 godz.)
Kolejność wybranego przedszkola (innej formy) w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
1
2
3
I/ DANE DZIECKA:
PESEL
Nazwisko
Imię/imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
pierwsze ………………..…………. drugie ……………..……………
Adres miejsca zameldowania dziecka:
Kod pocztowy
Ulica
Gmina
Miejscowość
Nr domu
Nr lokalu
Powiat
Województwo
1
Adres miejsca zamieszkania dziecka ( proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
Kod pocztowy
Ulica
Miejscowość
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Powiat
Województwo
II/ DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ:
W poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku „x”
opiekun
rodzic
nie żyje
prawny
imię
drugie imię
Adres miejsca zameldowania matki/opiekunki prawnej:
województwo
gmina
ulica
nieznany
rodzic mieszka za
granicą
nazwisko
powiat
miejscowość
nr domu/
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres miejsca zameldowania matki/opiekunki prawnej (jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu/ów
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO:
W poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku „x”
opiekun
rodzic
nie żyje
prawny
imię
drugie imię
Adres miejsca zameldowania ojca/opiekuna prawnego:
województwo
gmina
nieznany
rodzic mieszka za
granicą
nazwisko
powiat
miejscowość
2
nr domu/
nr mieszkania
ulica
Kod pocztowy
Adres miejsca zameldowania ojca/opiekuna prawnego (jeżeli jest inny, niż adres zameldowania):
województwo
powiat
gmina
miejscowość
nr domu/
ulica
nr mieszkania
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu/ów
III/ KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI W POSTĘPOWANIU
REKRUTACYJNYM:
*(proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE)
A
1
B
1
2
3
4
5
6
7
C
1
2
3
4
Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Pakość
Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej
dzieci
Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością
Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której
orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz
niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych
przepisów
Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których
orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz
niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych
przepisów
Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność
lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności
(powyżej 16 roku życia)
Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej
Dziecko objęte pieczą zastępczą
Dziecko realizujące roczne przygotowanie przedszkolne (dot.
dzieci 5-letnich i 6-letnich)
Dziecko, którego oboje rodziców pracuje zawodowo
Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola w
Kościelcu
Dziecko którego rodzeństwo kontynuuje edukację w Szkole
Podstawowej w Kościelcu
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
3
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI
I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem
danych jest dyrektor szkoły do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych
oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaje dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………..
(podpis matki/opiekuna prawnego)
……………………………………………………..
(podpis ojca/ opiekuna prawnego)
______
UWAGA
DO WNIOSKU W RAZIE POTRZEBY NIEZBĘDNE BĘDZIE DOŁĄCZENIE DOKUMENTÓW
POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH
W PUNKCIE III.- ODPOWIEDNIO W POSTACI:
- poniżej określonych dokumentów – w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez
rodziców/opiekunów prawnych dziecka;
- wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) np. jeżeli dziecko jest z rodziny wielodzietnej –
wypełniamy załączone oświadczenie, rodzice pracujący – wypełniają odpowiednie oświadczenia itd.;
Decyzja komisji rekrutacyjnej:
4