Wniosek o dofinansowanie do wynagrodzeń za - pup

/pieczęć firmowa pracodawcy/
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
Centrum Aktywizacji Zawodowej
Ul. Strzegomska 7
59-400 Jawor
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO,
KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. 2016 poz.
645 z późn.zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59,
poz. 404 z późn. zmianami), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym. (Dz. Urz. L 352, z 24.12.2013, str. 9), rozporządzenia Komisji
(UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. L 190, z 28.06.2014, str. 45)
A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA
1. Wnioskowana liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym
wymiarze czasu pracy:
- pomiędzy 50-59 rokiem życia
- po 60 roku życia
osób.
osób.
2. Osoba/y bezrobotna/e zostanie/ną zatrudniona/e NA UMOWĘ O PRACĘ od
w pełnym wymiarze czasu pracy.
3. Po upływie okresu refundacji nastąpi dalsze zatrudnienie na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu
pracy osoby bezrobotnej /osób bezrobotnych przez okres co najmniej
miesięcy (co najmniej
6 miesięcy w przypadku osób pomiędzy 50-59 r.ż, oraz co najmniej 12 miesięcy dla osób powyżej 60 r.ż.)
Nazwa
stanowiska
Liczba
bezrobotnych
proponowanych
do zatrudnienia
Poziom
wykształcenia
Wysokość
miesięcznego
wynagrodzenia
dla jednego
skierowanego
i zatrudnionego
bezrobotnego
Wynagrodzenie za
cały okres
zatrudnienia
Wnioskowana
kwota
dofinansowania
1
2
3
RAZEM :
1
4. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (ych):
5. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni/powinien spełniać
skierowany/i bezrobotny/i (zawód, dodatkowe umiejętności lub wymagania)
6. System pracy:
, godziny pracy:
(jedna zmiana / dwie zmiany)
(od - do)
7. Miejsce wykonywania pracy:
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego (ych) bezrobotnego (ych):
zł/m-c
9. Wnioskowana kwota dofinansowania wynagrodzenia (kwota nie może przekroczyć połowy minimalnego
wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu zawarcia umowy)
zł/m-c
(dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który
ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub 24 miesiące w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat)
10. Wypłata wynagrodzenia u wnioskodawcy następuje (zaznaczyć odpowiednio):
w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
11. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP
B. DANE WNIOSKODAWCY
1.
Nazwa i adres Wnioskodawcy
2. tel. 
tel. kom. 
3.
e-mail:
4.
NIP ---,
fax 
, www:
REGON ,
PKD (przeważające)  
2
5. Nazwa banku i numer konta:
nr       
6. Forma prawna:
7. Forma opodatkowania
8. Rodzaj prowadzonej działalności
wg skali podatkowej
%
data rozpoczęcia --
9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego ,%
10. Liczba
pracowników
zatrudnionych
u
pracodawcy
w
ramach
umowy
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:
11. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy:
/nazwisko i imię /
/stanowisko/
/nazwisko i imię /
/stanowisko/
C.
o
pracę
OŚWIADCZENIE i DEKLARACJE PODMIOTU
WNIOSKUJĄCEGO O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE
SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1
Kodeks Karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że:
1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy
na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą).
2. Prowadzę działalność gospodarczą / Nie prowadzę działalności gospodarczej* w rozumieniu przepisów
o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02 lipca 2004r. (Dz. U. z 2015, poz. 584 z późn. zm.).
3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy.
4. Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych.
5. Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
6. Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
7. Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
8. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych.
9. Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia
praw pracowniczych.
10. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców.
11. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej
pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy.
3
12. Oświadczam, że podlegam/nie podlegam* obowiązkowi składania sprawozdań finansowych zgodnie z
ustawą o rachunkowości.
13. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1).
14. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z
24.12.2013).
15. Jestem świadomy(a), że dofinansowanie wynagrodzenia zatrudnionego bezrobotnego, który ukończył 50
rok życia jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom
rozliczania.
16. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworze jeżeli
w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny
wskazany w dniu złożenia wniosku.
17. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca dofinansowania wynagrodzenia zatrudnionego
bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia jest aktem cywilno-prawnym i żadnej ze stron nie przysługuje
roszczenie jej zawarcia.
18. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w
załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego
wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd.
19. Jeśli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 30 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku
w związku z brakiem decyzji o wyborze kandydata wniosek zostanie wycofany z realizacji.
20. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworze, pomoc nie będzie udzielana
na zatrudnienie osoby bezrobotnej, która w okresie ostatniego roku
była pracownikiem
u tego Pracodawcy (niezależnie od formy i długości zatrudnienia) lub pozostające w najbliższym stosunku
pokrewieństwa z Pracodawcą (rodzic – dziecko, dziecko – rodzic, rodzeństwo, małżonkowie).
/data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/
(*) - niepotrzebne skreślić
Załączniki:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Podmiot, prowadzący działalność w formie spółki cywilnej – kserokopia umowy spółki.
Producent rolny – zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów
o podatku rolnym lub inny dokument świadczący o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej.
Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów.
1
Beneficjenci pomocy publicznej do wniosku dołączają:
a. oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis,
b.formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dołączyć dodatkowo oświadczenia imienne z pkt. IV
wszystkich wspólników.
Druk krajowej oferty pracy skierowanej do osoby po 50. roku życia/złącznik 1 do wniosku/.
Uwaga: kserokopie dokumentów należy opatrzyć adnotacją
„za zgodność z oryginałem”
WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW
BĄDŹ ZAWIERAJĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU
WNIOSKI ZŁOŻONE NA NIEODPOWIEDNIM FORMULARZU NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU.
Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./ przez
beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu
na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.
1
4
Załącznik 1 do wniosku o dofinansowanie wynagrodzenia
za zatrudnienie bezrobotnego po 50. roku życia
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
SKIEROWANEJ DO OSOBY PO 50. ROKU ŻYCIA
1. Nazwa pracodawcy krajowego:
.................................................................................
.................................................................................
2. Nr pracodawcy krajowego:…………………………………………………
3. Adres pracodawcy krajowego:
Kod pocztowy……..………… Miejscowość ……….......................................
Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego
Ulica .........................................................................Gmina ……..................
.................................................................................
4. Forma, czas i miejsce kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym:
Telefon lub inny sposób porozumiewania się
1) osobiście
……………………………………………………..
3) inny …………………….
2) telefonicznie
Miejsce ……………………………….
…………………………………………
Termin ………………………………..
6.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:
.
8. Pracodawca zapewnia dojazd:
7. Liczba
zatrudnionych
pracowników:
5. Numer NIP:
.
Tak
Nie
……………..…
Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia
tak
9. Nazwa zawodu:
10. Nazwa stanowiska:
.......................................
........................................................
.......................................
........................................................ - w tym dla osób
niepełnosprawnych ………
Kod zawodu:
nie
11. Liczba wolnych miejsc
zatrudnienia ..…….
12. Miejsce wykonywania pracy:
.........................................................
13. Data rozpoczęcia zatrudnienia:
…………………………………….
14. Godziny pracy
……………………………………..
…………………………………
17.Zmianowość: 18. Forma prawna
jedna zmiana
dwie zmiany
………………………………...
trzy zmiany
15. Praca w porze nocnej:
inne
TAK / NIE
16. System i rozkład czasu pracy:
(1) podstawowy
(2) równoważony
(3) skrócony
(4) zadaniowy
(5) ruch ciągły
(6) przerywany
(7) inny…………
23. Wymagania - oczekiwania pracodawcy:
1) Osoba fizyczna
2) Spółka z o.o.
3) Spółka jawna
4) Spółka cywilna
5) Spółka akcyjna
6) Sp. komandytowa
7) Sp. komandytowo-akcyjna
8) Przedsiębiorstwo
państwowe
9) Stowarzyszenie
10) Spółdzielnia
11) Fundacja
19. Rodzaj umowy:
20. Okres zatrudnienia:
1) na czas nieokreślony
…………………………………….
2) na czas określony:
- umowa na okres próbny
- umowa o pracę tymczasową 21. Wynagrodzenie:
Kwota brutto / netto:
- umowa zlecenie
miesięczne
3) umowa o dzieło
godzinowe
4) inne ………………..
akordowy
22. Wymiar czasu pracy
………………………………
prowizyjny
Inne: …………………………………
1) Wykształcenie…………….…………………………………. 24. Zakres obowiązków:
2) Umiejętność – specjalność ………………………………….. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………
3) Uprawnienia …………………………...……………………. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………….………….……… 25. Częstotliwość kontaktów 26. Podpis i pieczęć pośrednika
przyjmującego ofertę.
4) Znajomość j. obcych ………………………………………… PUP w sprawie oferty:
5) Staż pracy …………………………………………………… co ……………………… dni ………………………….................
6) Inne …………………………………………………………..
27. Nr oferty ……………………….
Nr rej.:
……………….………
28. Data zgłoszenia oferty:
29. Okres aktualności oferty
30. Data realizacji / wycofania oferty
…………………………………
………………………
………………………
32. Zasięg upowszechniania
oferty pracy:
33. Sposób przyjęcia oferty:
1) osobiście
1) Terytorium Polski
2) UE/EOG
2) Inne :..........................................
31. Realizacja oferty w formie:
zawierającej dane umożliwiające
identyfikację pracodawcy (oferta otwarta)
nie zawierającej danych
umożliwiających identyfikację
pracodawcy (oferta zamknięta)
5
Oświadczenie pracodawcy
◘ Oferta pracy została zgłoszona do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce
wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu.
◘ Oświadczam, że w okresie 365 dni poprzedzających zgłoszenie oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie oraz, że ofertę pracy zgłosiłem do
jednego powiatowego urzędu pracy tj. w Jaworze.
…………………
Data
………… ……………………………….
Czytelny podpis pracodawcy
Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy :
1. pracodawca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na upowszechnienie oferty pracy w innych urzędach pracy
……….……………………………………………………………………………………………………….
2. pracodawca jest / nie jest* zainteresowany upowszechnieniem ofert pracy w wybranych państwach EOG
3. pracodawca jest / nie jest* zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy.
Aktualizacja oferty:
………………………………..
data, pieczątka i podpis
………………………………..
data, pieczątka i podpis
………………………………..
data, pieczątka i podpis
ustalenia z pracodawcą:
ustalenia z pracodawcą:
ustalenia z pracodawcą:
………………………………….
………………………………….
…………………………………..
………………………………….
……………………………….…
………….……………………….
………………………………….
………………….………………..
……………………………….….
Dodatkowe informacje o realizacji oferty:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
(*) - niepotrzebne skreślić
6
SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU
/wypełnia PUP/
Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek:
 kwalifikuje się do dalszej weryfikacji.
 nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu :
Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu
(podpis i pieczątka pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora Urzędu
Wniosek
/nazwa wnioskodawcy/
opiniuję:
 POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie do zatrudnienia w
ramach dofinansowania wynagrodzenia
bezrobotnego (-ych) który ukończył 50 lat, a nie ukończył
60 lat oraz
bezrobotnego (-ych) który ukończył 60 lat.
 NEGATYWNIE
Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej
Wniosek przyjęty do realizacji ze środków:
/podpis i pieczątka Dyrektora PUP/
7