ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY Zawiadamiam o
Transkrypt
ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY Zawiadamiam o
_____________________________ miejscowość i data Z AW I AD O M I E N I E O Z AK O Ń C Z E N I U B U D O W Y P o w i a t o w y I n s p e k t o r N a d z o r u B u d o w l a n e g o w Ś r o d z i e Ś l ą s k i e j ul. Wrocławska 2 , 55-300 Środa Śląska WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć Miejscowość Kod pocztowy Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko Miejscowość Kod pocztowy Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu Na podstawie art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane budowlanego (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r., nr 243, poz.1623- z późniejszymi zmianami). Zawiadamiam o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu bądź robót budowlanych Decyzja o pozwoleniu na budowę nr Miejscowość Nr działki z dnia wydana przez Ulica / Plac* Arkusz mapy Nr Obręb Nr działki Arkusz mapy Nr lokalu Obręb 1 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM Ilość 1. Decyzja pozwolenia na budowę (kopia). 2. Dziennik budowy (oryginały i kopie). Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i Polskimi Normami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy (w przypadku nieistotnych zmian potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru)**. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania. Zaświadczenie o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego kierownika budowy (oraz inspektora nadzoru budowlanego-jeżeli jest). Protokoły badań i sprawdzeń: 3. 4. 5. 6. 6.1. Protokół odbioru kominiarskiego – stan surowy i użytkowy (oryginał i kopia). 6.2. Protokół z próby szczelności wewnętrznej instalacji gazu (oryginał i kopia). 6.3. Protokoły z badań wewnętrznej instalacji elektrycznej (oryginał i kopia). 6.4. Protokoły z badań instalacji odgromowej- jeżeli jest wymagana (oryginał i kopia). 6.5. Protokół z badań wentylacji mechanicznej –jeżeli występuje (oryginał i kopia). Protokół z próby szczelności zbiornika bezodpływowego (szamba) lub stosowne oświadczenie 6.6. kierownika budowy (oryginał i kopia) + umowa na wywóz ścieków. Inne, jeżeli są wymagane odrębnymi przepisami lub warunkami decyzji pozwolenia na 6.7. budowę(oryginał i kopia). 7. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza (oryginał i kopia). Dane statystyczne niezbędne do wpisania obiektu do „ewidencji rozpoczynanych i oddawanych do 8. użytkowania obiektów budowlanych”, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 grudnia 1998r. – Dz. U. nr 153/98 (wraz z adresem inwestycji). 9. Potwierdzenie (protokół) , zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy: 9.1. Elektroenergetycznego (oryginał i kopia). 9.2. Wodociągowego (oryginał i kopia). 9.3. Przyłącza kanalizacji sanitarnej (oryginał i kopia). 9.4. Gazowego (oryginał i kopia). 9.5. Przyłącza kanalizacji deszczowej (oryginał i kopia). 10. Nadanie numeru adresowego dla nieruchomości (oryginał i kopia). 11. Zapewnienie odbioru nieczystości stałych (umowa). 12. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku. Projekt budowlany, zatwierdzony decyzją pozwolenia na budowę z planem zagospodarowania 13. terenu (do wypożyczenia). 14. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora (opłata skarbowa 17 zł). TEL. KONTAKTOWY : ZWROT ORYGINAŁÓW DOKUMENTÓW: ____________________________________________ podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej *niepotrzebne skreślić **W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywanych robót, należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby, także opis uzupełniający. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru. 2