formularze - BIP Gmina Kamienna Góra
Transkrypt
formularze - BIP Gmina Kamienna Góra
FORMULARZ NR 1 INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY 1. Pełna Nazwa Wykonawcy - Firm/y (Przedsiębiorcy/ców) zgodna z aktualnym zapisami rejestru przedsiębiorców ( KRS) lub ewidencji działalności gospodarczej ………………………………………………… ……………………………………………….... …………………………………………………. NIP REGON ……………………… ……………………… 2. Zarejestrowana siedziba: ulica : .................................. miejscowość ..........…………. telefon : ....................…………….. telefax : ...................………….…. e-mail : .......……………..………. adres strony internetowej ................................................................. data rejestracji działalności ….............................. 3. Imiona i Nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy ………………………………………………………………………………………………. 4. Rodzaj Firmy (forma organizacyjna) ………………………………………………………………………………………………. 5. Opis Firmy (np. Generalny Wykonawca Robót Budowlanych, Podwykonawca, Wykonawca, Generalny Realizator Inwestycji) ………………………………………………………………………………………………. 6. Doświadczenie jako wykonawca w latach: ……………………...…… (podać lata funkcjonowania Firmy na rynku budowlanym) - we własnym kraju ………………………… - na rynku międzynarodowym …………….. Data: ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Oświadczam/y, że ............................................................................................................................. (nazwa Wykonawcy) spełnia warunki udziału w postępowaniu przetargowym na wykonanie robót budowlanych pn. „Zwodociągowanie wsi Ogorzelec w oparciu o istniejące ujęcie wody KROKUS”: tj: 1) posiada uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiada wiedzę i doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie)wykonaliśmy minimum dwie roboty budowlane /zadania inwestycyjne /, podobne do przedmiotu zamówienia 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia - personelem kierowniczym min. 5 osobowym w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie - osobą, która będzie pełnić obowiązki kierownika budowy - uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności sanitarnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń sanitarnych z min. 10 letnim doświadczeniem zawodowym, - osobami pełniącymi obowiązki kierowników robót uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-budowlanej, specjalności sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych, specjalności konstrukcyjno-inżynieryjnej w zakresie dróg i nawietrzni lotniskowych – min. 1 osoba w każdej specjalności z 5 letnim doświadczeniem zawodowym, - osobą odpowiedzialną za przeprowadzenie rozruchu posiadającą tytuł mgr inż. inżynierii środowiska oraz min 10 letnie doświadczenie zawodowe ( projektowanie, kierowanie robotami budowlanymi ). 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia posiadam wolne środki, zdolnością kredytową, na kwotę nie mniejszą niż 2 000 000 PLN (dwa miliony złotych) Data: ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Oświadczam/y, że ............................................................................................................................. (nazwa Wykonawcy) nie podlega wykluczeniu z postępowania na wykonanie robót budowlanych pn. „Zwodociągowanie wsi Ogorzelec w oparciu o istniejące ujęcie wody KROKUS” albowiem: - w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządziłem/ nie wyrządziliśmy szkody, która została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, - nie otwarto w stosunku do prowadzonej przeze mnie firmy (przedsiębiorstwa ) likwidacji lub upadłości / upadłość została ogłoszona ale układ został zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu i układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego*, Niepotrzebne skreślić - nie zalegam/y z uiszczeniem podatków , opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne / uzyskaliśmy przewidziane prawem, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu*, Niepotrzebne skreślić - jako osoba fizyczna*/ spółka jawna – żaden ze wspólników spółki jawnej */ spółka partnerska – żaden partner lub członek zarządu spółki partnerskiej* / spółka komandytowa lub spółka komandytowo-akcyjna – żaden komplementariusz spółki komandytowej* / osoba prawna – żaden członek organu zarządzającego osoby prawnej / * Niepotrzebne skreślić nie zostałem / nie został * prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego. Data: ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy) * niepotrzebne skreślić FO R M U L A R Z N R 2 Wykaz robót budowlanych, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat o charakterze i trudności wykonania takim samym lub równoważnym jak zamówione roboty. Wykaz zawiera min. 2 budowy lub przebudowy sieci wodociągowej lub sieci kanalizacyjnej o wartości minimum 2.000 000,00 PLN każde zadanie i budowę 2 Stacji Uzdatniania Wody Rodzaj wykonanych Wartość wykonanych robót oraz miejsce robót w zł 1 2 Data wykonania 3 Zamawiający ( inwestor) 4 Generalny wykonawca (GW) / podwykonawca (P) 5 Lista ta może być wydłużona, jeśli zachodzi taka potrzeba. Prosimy tutaj dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane należycie. Data : ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy FORMULARZ NR 2.1 PROPOZYCJE ZLECENIA ROBÓT PODWYKONAWCOM Wartość robót Roboty, które mają zleconych w % zostać zlecone ceny oferty Całkowity % robót, które mają być podzlecone Nazwa i dane dotyczące Podwykonawcy (jeśli już jest znany) xxx Data: ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy) FO R M U L A R Z N R 3 Oświadczenie na temat wielkości średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy robót budowlanych oraz liczebności personelu kierowniczego Oświadczam/y, że ............................................................................................................................. (nazwa Wykonawcy) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a w przypadku gdy okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie Wielkość średniego rocznego zatrudnienia wyniosła ........ osób Liczebność personelu kierowniczego wynosiła ....... osób Data: ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy) FO R M U L A R Z N R 4 Wykaz osób , które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi Lp. Nazwisko i imię / funkcja 1 2 Wykształcenie oraz informacja na temat Lata doświadczenia w Zakres wykonywanych kwalifikacji zawodowych, budownictwie/firmie czynności 3 4 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. ... / ... ... / ... ... / ... ... / ... ... / ... ... / ... Data: ………………..…………… Podpis ………….………………… (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu wykonawcy)