WNIOSEK o przyjęcie dziecka zamieszkałego w Szczecinie do

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Oświaty
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. +4891 42 45 643, fax +4891 42 45 637
[email protected]
Szczecin, dn. ...................................
........................................................................
*
Imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzic, prawny opiekun)*
.........................................................................
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy*
.........................................................................
Miejsce zameldowania stałego wnioskodawcy*
........................................................................
tel. kontakt.
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka zamieszkałego w Szczecinie
do integracyjnej klasy pierwszej w gimnazjum ogólnodostępnym,
dla którego organem prowadzącym jest Gmina Miasto Szczecin
Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem ucznia do klasy integracyjnej
Proszę o przyjęcie mojego syna / mojej córki**
...............................................................................................
imię/imiona i nazwisko dziecka
urodzonego (urodzonej)** ....................................... w .......................................... woj. ......................................
data urodzenia
miejsce urodzenia
PESEL ..............................................., zamieszkałego (zamieszkałej)** ............................................................
nazwa ulicy, numer domu i lokalu
.......................... oraz zameldowanego (zameldowanej)** na pobyt stały ............................................................
kod
nazwa ulicy, numer domu i lokalu
.................................................................................................do integracyjnej klasy pierwszej w gimnazjum
kod, miejscowość, województwo
ogólnodostępnym.
Syn / córka ** w chwili obecnej realizuje obowiązek szkolny w szkole podstawowej
................................................................................................................................................................................
nazwa szkoły podstawowej, miejscowość, województwo
Do wniosku załączam:
1. Oryginał orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydany na okres nauki
w gimnazjum, w którym jedną z zalecanych form kształcenia specjalnego jest oddział
integracyjny w szkole ogólnodostępnej
2. Oryginał orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania wydany na okres nauki
w gimnazjum***
*
**
***
wypełnić informacje czytelnie
niepotrzebne skreślić
dokument ten należy załączyć tylko wtedy, gdy oprócz orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
zostało wydane również orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania
1
Poniższe informacje należy wypełnić, jeśli do wniosku
nie mogą być załączone wymagane dokumenty
Oświadczam, że poradnia psychologiczno – pedagogiczna wydała mojemu synowi / mojej córce **
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego na okres nauki w szkole podstawowej. Do wniosku
załączam oryginał lub potwierdzoną kopię ww. orzeczenia.
..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że syn / córka** jest objęty/a indywidualnym nauczaniem w szóstej klasie szkoły
podstawowej. Do wniosku załączam oryginał lub potwierdzoną kopię orzeczenia o potrzebie indywidualnego
nauczania wydane na okres nauki w szkole podstawowej.
..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że syn / córka** nie jest objęty/a indywidualnym nauczaniem w szóstej klasie szkoły
podstawowej.
..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Miejsce i termin posiedzenia zespołu orzekającego powołanego w celu wydania orzeczenia o potrzebie
kształcenia specjalnego na okres nauki w gimnazjum wyznaczono w ............................................................
nazwa poradni psychologiczno - pedagogicznej
na dzień ............................................................................
Pieczęć poradni i podpis osoby upoważnionej
Miejsce i termin posiedzenia zespołu orzekającego powołanego w celu wydania orzeczenia o potrzebie
indywidualnego nauczania na okres nauki w gimnazjum wyznaczono w .......................................................
nazwa poradni psychologiczno – pedagogicznej
na dzień .............................................................................
Pieczęć poradni i podpis osoby upoważnionej
2