Muzeum Historii Słupca KARTA DEPOZYTOWA NR …

Muzeum Historii Słupca
KARTA DEPOZYTOWA NR …
ZGŁOSZENIE DEPOZYTU/DARU* DLA MUZEUM
Składany depozyt/dar*: ……………………..............……………………………………
Dane składającego depozyt/dar*:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….………..
PESEL:…………………………………………………………………………………….…….
Adres:……………………………………………………………………………………………
Opis depozytu/daru*: …………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………...………………………………
Szacunkowa wartość depozytu/daru*: ………………………………………….
Załączniki:
1. Dokumentacja zdjęciowa;
2. Inne: …………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wyżej opisany depozyt/dar* jest moją własnością,
nie pochodzi z kradzieży lub innych okoliczności niezgodnych
z prawem.
……………………………….
Data i podpis
Przyjmujący: ……………………………………………………
Imię i nazwisko
……………………………….
* Niepotrzebne skreślić.
Data i podpis