Łódź, dnia .................................... DODATKOWE INFORMACJE DO

Łódź, dnia ....................................
DODATKOWE INFORMACJE DO WNIOSKU Wn – O
na zasadach określonych w art. 12a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(tj. Dz. U. z 2011 roku Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
oraz w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 17 października 2007 roku w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności
gospodarcze, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 102)
Pouczenie:
1. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku należy zapoznać się z Informacją dot. przyznania osobie niepełnosprawnej środków na
podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi
obowiązującą w 2016 roku.
2. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmian szaty graficznej.
3. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy
Wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”.
4. Wszelkie skreślenia i poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każde skreślenia
i poprawki winne być parafowane przez Wnioskodawcę.
5. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo wypełniony.
6. Zmiana specyfikacji może nastąpić tylko na korygującym wniosku Wn-O wraz ze „ZMIANĄ ANALIZY FINANSOWEJ do
wniosku z dnia ……… DOT. PRZYZNANIA OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ ŚRODKÓW NA PODJĘCIE
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ROLNICZEJ ALBO WNIESIENIE WKŁADU DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ”.
7. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy.
8. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Wnioskodawca może rozpocząć działalność gospodarczą najwcześniej dzień
po otrzymaniu przelewem środków na konto bankowe – termin przelewu zostanie wskazany w umowie.
9. Fakt złożenia wniosku nie zwalnia Wnioskodawcy z obowiązku stawiania się w Urzędzie na wyznaczone wizyty lub wezwania.
1. Imię i nazwisko: ..................................................................................... PESEL ..................................................
2. Adres zamieszkania: ........................................................................................................................................
a. zameldowania na pobyt stały .........................................................................................................................
b. zameldowania na pobyt czasowy ...................................................................................................................
do kiedy ......................................
3. Ogólna charakterystyka (opis) planowanej działalności gospodarczej:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności
gospodarczej oraz symbol podklasy rodzaju działalności w formacie pięcioznakowego kodu
alfanumerycznego i nazwa określona zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności po 2007 roku:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……………………..
w zakresie wiodącym:
 produkcja
 usługi
 handel
5. Siedziba firmy* ...................................................................................................................................................
 lokal własny
 lokal wynajęty, który jest własnością: ………………………………………………………………………
inne miejsce prowadzenia działalności*
 lokal własny
 lokal wynajęty, który jest własnością: ………………………………………………………………………
* w przypadku nie posiadania lokalu prosimy wpisać „na etapie poszukiwania”
6. Planowana działalność gospodarcza:
 nie wymaga posiadania uprawnień/koncesji/zezwoleń
 wymaga posiadanie uprawnień/koncesji/zezwoleń – jakich? (w przypadku posiadania załączyć
kserokopie do wniosku)
…………………………………………..………….…………..………………..…………………….…………
…………………………………………..……………………..……………………………………….…………
7. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej. W przypadku wcześniejszego
prowadzenia działalności gospodarczej należy podać rodzaj, okres, przyczyny likwidacji:
……………………………………….…………………………..………..………………………………………
………………………...…………………………………………………………..…………..………..…………
………………………...…………………………………………………………..…………..………..…………
8. Do dnia złożenia niniejszego wniosku zostały podjęte przeze mnie następujące przedsięwzięcia organizacyjne
i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności:
a. Posiadane ewentualne zezwolenia, ukończone szkolenia, w tym szkolenia z zakresu zakładania
i prowadzenia działalności gospodarczej (załączyć kopie do wniosku):
………………….………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………………
b. Udokumentowane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe bezpośrednio związane z rodzajem
planowanej działalności (załączyć kopie do wniosku):
………………………………………………………..……..…………………………………………..………
…………………………………………………………..………………………………………………………
Strona | 2
2016
c. Posiadane ewentualne umowy, referencje, promesy współpracy z dostawcami, odbiorcami,
podwykonawcami (załączyć kopie do wniosku):
………………………………………………………………….……………….………………………….……
……………………………………………………………..…..……………………………………………...…..
……………………………………………………….………..……………………………………………...…..
9. Zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej (proszę zaznaczyć
wybraną pozycję):

Poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego – min. 2 poręczycieli spełniających warunki określone
w Informacji dot. przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej,
rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi – proszę
wskazać osoby poręczające i załączyć oświadczenia poręczyciela na druku Urzędu:
………………………………………………………………………….……….……….……………….….........
.....................................................................................................................................................................…
Na dzień podpisania umowy wymagane będzie potwierdzenie powyższych danych odpowiednim dokumentem

weksel z poręczeniem wekslowym (aval) – min. 1 poręczyciel spełniający warunki określone
w Informacji dot. przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej,
rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi – proszę
wskazać osobę poręczającą i załączyć oświadczenie poręczyciela na druku Urzędu:
……………………………………….……………………………………..…………………………………..
Na dzień podpisania umowy wymagane będzie potwierdzenie powyższych danych odpowiednim dokumentem

poręczenie spółdzielni socjalnej – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty
przyznanych środków – proszę wskazać spółdzielnię socjalną
……………………………………….……………………………………..…………………………………..

gwarancja bankowa – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych
środków – proszę załączyć promesę banku gwarantującego za klienta; proszę wskazać bank
………………………………………………………………...……………….…………………………….……

zastaw na prawach lub rzeczach – wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty
przyznanych środków – proszę wskazać przedmiot zastawu:
………………………………………………………………...……………….…………………………….……

blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym - wartość zabezpieczenia musi wynosić co
najmniej 150% kwoty przyznanych środków – proszę podać nazwę banku, nr rachunku oraz proponowaną
kwotę do zablokowania przez bank (blokada musi być ustanowiona wobec zobowiązań na rzecz
Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi):
……………………………………………………….…………………..……….………………………….……
Strona | 3
2016

akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika – wartość zabezpieczenia musi wynosić
co najmniej 150 % kwoty przyznanych środków (w sytuacji zameldowania na pobyt czasowy
Wnioskodawcy, akt notarialny uwzględniony będzie tylko w przypadku zameldowania na okres co
najmniej 48 miesięcy, liczony od dnia składania wniosku).
III. ANALIZA FINANSOWA
1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania
[wypisać z wniosku Wn-O część D Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)]
Uwaga:
Należy wpisać wszystkie koszty, jakie Wnioskodawca zamierza ponieść w związku z podjęciem działalności
gospodarczej, jednakże kwota środków PFRON nie może przekraczać wysokości wnioskowanej pomocy, nie wyższej
niż piętnastokrotność przeciętnego wynagrodzenia
Lp.
Źródła finansowania
Wyszczególnienie
kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej
A
zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn; o zakup kasy
fiskalnej można wnioskować do kwoty 1.000,00 zł
B
zakup środków obrotowych: materiałów, towarów, z
wyłączeniem alkoholu
C
zakup środka transportu, niezbędnego do prowadzenia
proponowanej działalności gospodarczej
D
zakup usług i materiałów reklamowych, w tym utworzenie
strony internetowej
E
remont i adaptacja pomieszczeń (do 20% wnioskowanej kwoty łącznie)
F
pozyskanie lokalu – dotyczy zakupu kontenera, kiosku, itp.
Środki własne
Środki Urzędu
RAZEM
W przypadku wnioskowania o zakup maszyn / urządzeń / środka transportu, do których eksploatacji wymagane są
uprawnienia, kwalifikacje, certyfikaty i licencje zawodowe, tj.: grupa SEP, prawo jazdy, itp., niezbędne jest
przedstawienie aktualnych uprawnień, kwalifikacji, certyfikatów i licencji zawodowych, itp.
2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na
zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów,
towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów remontu i adaptacji
pomieszczeń – wg. grup wydatków z pkt. 1
Lp.
A
Specyfikacja wydatków w ramach dofinansowania
(szczegółowe określenie przedmiotu zakupu)
Kwota brutto
w zł.
Podstawa rozliczenia:
-faktura VAT / faktura,
-umowa kupna-sprzedaży*
zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn; o zakup kasy fiskalnej można wnioskować do kwoty 1.000,00 zł
Strona | 4
2016
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
* należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna-sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach
wyjątkowych po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi
i dołączeniu co najmniej 3 ofert cenowych
B
zakup środków obrotowych: materiałów, towarów, z wyłączeniem alkoholu
Strona | 5
2016
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
…………………………………………..………………………………………………………………….………..
C
zakup środka transportu, niezbędnego do prowadzenia proponowanej działalności gospodarczej – w
przypadku samochodu określić: ciężarowy lub osobowy
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
D
zakup usług i materiałów reklamowych, w tym utworzenie strony internetowej
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
Strona | 6
2016
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
E
pozyskanie lokalu – dotyczy wyłącznie zakupu kontenera, kiosku, itp., z wyłączeniem kosztów najmu
i dzierżawy, itp.
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
F
remont i adaptacja pomieszczeń (do 20% wnioskowanej kwoty łącznie)
Razem
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
RAZEM pozycje A – F
Oświadczam, iż:
1. spełniam warunki określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie
niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do
spółdzielni socjalnej;
2. upłynęło co najmniej 12 miesięcy od zaprzestania prowadzenia wcześniejszej działalności lub/i od ustania
członkowstwa w spółdzielni socjalnej;
Strona | 7
2016
3. przyjmuję do wiadomości, iż Urzędowi przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych
zamieszczonych we wniosku;
4. zapoznałem/am się i otrzymałem/am 1 egzemplarz Informacji dot. przyznania osobie niepełnosprawnej
środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi obowiązującej w 2016 roku.
Zostałem/łam poinformowany/na, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi, mający
siedzibę przy ul. Milionowej 91, 93-121 Łódź. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011 roku Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu
realizacji w/w zadań. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, iż Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi poinformował mnie o treści przepisu art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”
............................................................
Data i podpis Wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIKI:
1. Oświadczenie dotyczące otrzymanej pomocy de minimis – Załącznik Nr 1**
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku, Nr 53, poz. 311
z późn. zm.)**
** druk dostępny na stronie Urzędu – www.pup-lodz.pl lub w siedzibach Urzędu
Wykaz wszystkich załączników i dokumentów lub ich kopii złożonych do wniosku:
Lp.
Nazwa załącznika
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
............................................................
Data i podpis Wnioskodawcy
Strona | 8
2016
Załącznik Nr 1 do wniosku
o przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie
działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS
na podstawie ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 roku
Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., s. 1)
Oświadczam, że:
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających
go lat pomoc(y) de minimis 1 (w przypadku otrzymania pomocy proszę wypełnić poniższą tabelę)
Wartość pomocy brutto otrzymanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch
poprzedzających go lat (suma kwot)
w PLN
w EUR
otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących
się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis
Oświadczam, iż Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi poinformował mnie o treści przepisu art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”
.……………………………………………
data i podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
1
pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, s.1) to całkowita
kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu, która nie może przekroczyć 200 000
EURO w okresie trzech lat podatkowych; całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu
przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność w zakresie drogowego transportu towarów nie może przekroczyć 100 000 EURO w okresie
trzech lat podatkowych a pomoc de minimis nie może zostać wykorzystana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu
drogowego towarów; okres trzech lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat obrotowych stosowanych przez przedsiębiorstwo
w danym państwie członkowskim. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat.
Jeżeli z powodu udzielenia nowej pomocy de minimis odpowiednie pułapy zostałyby przekroczone, nowa pomoc nie może być udzielona.
Strona | 9
2016