docReferat Ochrony Środowiska Urzędu Gminy Kłaj 32
download 
Reklamacja Transkrypt
Referat Ochrony Środowiska Urzędu Gminy Kłaj 32
Zarejestrowano .................................................................. miejscowość dnia Referat Ochrony Środowiska Urzędu Gminy Kłaj 32-015 Kłaj WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH DLA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA MOGĄCEGO POTENCJALNIE ZNACZĄCO ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO. Na podstawie art. 71 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 3 października 2008r o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie , udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227 z późn. zm.) WNIOSKODAWCA Imię i Nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa:...................................................................................................... NIP.......................................................................REGON.................................................................................... Miejsce zamieszkania (adres siedziby): a) kod, miejscowość, ulica, numer........................................................................................................... b) telefon(y)......................................................... fax.......................................................................... PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony): Imię i Nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa:...................................................................................................... Miejsce zamieszkania: a) kod, miejscowość, ulica, numer........................................................................................................... b) telefon(y)...................................................................... fax......................................................... 1.Określenie planowanego przedsięwzięcia mogącego zawsze znacząco oddziaływać na środowisko (zgodnie z § 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko – Dz. U. Nr. 213, poz. 1397): ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... lokalizowanego na nieruchomości(-ściach), oznaczonej w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym: ...........................................................................obręb.......................................................................................... ...........................................................................obręb.......................................................................................... ...........................................................................obręb......................................................................................... ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU Lp. NAZWA ZAŁĄCZNIKA 1. Karta informacyjna przedsięwzięcia, (3x) wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych (x3) zawierająca podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu,w szczególności dane o: a) rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia, b)powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną, c) rodzaju technologii, d)ewentualnych wariantach przedsięwzięcia, e)przewidywanej ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii, f)rozwiązaniach chroniących środowisko, g)rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, h)możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko, i)obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.o ochronie przyrody, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia. 2. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej (w trzech egzemplarzach) obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie . 3. W przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż, na bezzbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, a także decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II, i III klasy budowli, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt. 2 – mapę sytuacyjnowysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie (3x). 4. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan został uchwalony . 5. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. - Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko ,wypis z rejestru gruntów przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko. - Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru gruntów przedkłada się w terminie 14 dni od dnia , w którym postanowienie stało się ostateczne. - Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie kopalin ze złóż, na bezzbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie odpadów w górotworze, decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny a także dla przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II, i III klasy budowli, nie wymaga się wypisu z rejestru gruntów. 6 Pełnomocnictwo dla osoby upoważnionej do występowania w imieniu inwestora lub urzędowo potwierdzoną za zgodność kopię pełnomocnictwa (w przypadku, gdy składający wniosek działa w imieniu innej osoby fizycznej lub prawnej). 7 Kopia wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego wskazującego osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu podejmującego realizacji przedsięwzięcia, w przypadku, gdy podmiot ten podlega wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego. 8 Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej. ……….(data) TAK NIE ………………………………..(podpis wnioskodawcy)
