Ankieta, regualmin, deklaracja - solary

……………….………………..
miejscowość i data
…………………………………………………………………….…
Imię i Nazwisko osoby upoważnionej
do kontaktu
………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji
………………………………………………………………………..
Telefon oraz adres e-mail
1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych - nabór
uzupełniający
Lokalizacja wykonywania instalacji
(miejscowość, nr domu)
Numer działki
Dostęp do Internetu w miejscu
instalacji (łącza: bezprzewodowe,
przewodowe; prędkość jeśli znana)
Posiadany tytuł prawny do obiektu
(np. własność, dzierżawa)
Czy w budynku/lokalu prowadzona
jest działalność gospodarcza?
(TAK/NIE)
Liczba osób korzystających z c.w.u.
Jeśli umiejscowienie kolektorów na działce proszę o podanie poniższych danych:
Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne
pozwolenia na budowę we własnym zakresie
Odległość od domu i szacunkowa
długość przewodów od kolektorów
do budynku (m)
Szacunkowa długość rur służących
połączeniu zestawu od
zewnętrznej ściany budynku do
kotła/zasobnika c.w.u. (m)
Preferowana trasa prowadzenia
przewodów zasilających
(połączenie kolektorów ze
zbiornikiem - po elewacji,
wewnątrz budynku, kanał
wentylacyjny)
Jeśli umiejscowienie kolektorów na dachu budynku lub jego ścianie południowej proszę o podanie
sugerowanego sposobu montażu kolektora:
Rok budowy domu
Rodzaj dachu (płaski,
jednospadowy, dwuspadowy,
kopertowy)
Pokrycie dachu (gont, papa,
eternit, blacha, inne). Uwaga: jeżeli
eternit, instalacja nie może być
zamontowana na dachu
Wymiary wolnej powierzchni
dachu lub ściany skierowanej na
południe (m2)
Liczba kondygnacji nadziemnych
Preferowana trasa prowadzenia
przewodów zasilających
(połączenie kolektorów ze
zbiornikiem - po elewacji,
wewnątrz budynku, kanał
wentylacyjny)
Szacunkowa długość rur służących
połączeniu zestawu z baterii z
pozostałą częścią instalacji w
budynku (m)
Położenie kotłowni (węzła
cieplnego) np. piwnica, poziom
parteru
Wiek kotła
Powierzchnia kotłowni (około m2)
Wysokość kotłowni (około cm)
Moc energii elektrycznej dostępna
w kotłowni (czy można podłączyć
urządzenie o mocy 40 W) TAK/NIE
Lokalizacja istniejącego zbiornika
c.w.u. (gdzie jest zamontowany
bojler)
Szerokość drzwi w celu wniesienia
zasobnika (cm)
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody:
w okresie wiosna-jesień
w okresie zimowym
kocioł węglowy
kocioł węglowy
kocioł gazowy
kocioł gazowy
kocioł olejowy
kocioł olejowy
kocioł pelet
kocioł pelet
bojler elektryczny
bojler elektryczny
inne, jakie?.......................................
inne, jakie?.......................................
Czy zamierza Pani/Pan połączyć kocioł do
zbiornika jako 2 źródło zasilania w c.w.u.?
1. Deklaracja udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów
słonecznych - nabór uzupełniający
Ja niżej podpisany ……………………………..……………………….. deklaruję uczestnictwo w projekcie
dofinansowania kolektorów słonecznych planowanym do realizacji przez Gminę Miasto Biłgoraj w
ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014 - 2020.
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że jestem
właścicielem / współwłaścicielem1 nieruchomości położonej w Biłgoraju, przy ulicy
…………………………, nr działki: ……………. arkusz: ……………..…… , telefon do kontaktu
…………………………..
2. Użyczę nieodpłatnie częścią ww. nieruchomości Gminie Miasto Biłgoraj dla celów uczestnictwa w
projekcie dofinansowania montażu zestawu solarnego składającego się z zestawu kolektorów
słonecznych, podgrzewacza wody, osprzętu instalacyjnego. Powyższe prawo przekazywane jest na
czas określony od dnia niniejszego oświadczenia na okres, co najmniej 5 lat po zakończeniu
realizacji projektu. (wielkość przekazywanej nieruchomości będzie zależna od niezbędnych
wielkości budynków i ewentualnej odległości gruntu potrzebnego do montażu instalacji).
3. zestawu solarnego składającego się z zestawu kolektorów słonecznych, podgrzewacza wody,
osprzętu instalacyjnego
4. Liczba osób zamieszkałych w budynku mieszkalnym wynosi: ……………. i jest zgodna z Deklaracją o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
5. W budynku, korzystającym z instalacji solarnej jest/nie jest* prowadzona działalność gospodarcza,
obiekty na których miałaby być zamontowana instalacja są/nie są* związane z prowadzeniem
działalności rolniczej.
6. Przyjmuję do wiadomości, iż szacowany koszt urządzenia (urządzenie, montaż i przygotowanie
dokumentacji technicznej) to około 12 000 złotych brutto ( przy założeniu montażu 2 kolektorów).
Zestaw solarny wykorzystywany będzie w instalacji C.W.U ( ciepła woda użytkowa) budynku
mieszkalnego. Deklaruję przystąpienie do programu i pokryję minimum 15% średnich kosztów
kwalifikowanych projektu przypadających na jedną nieruchomość.
7. Przyjmuję do wiadomości, że wkład własny będzie ustalony w wysokości jednakowej dla
wszystkich właścicieli budynków prywatnych uczestniczących w realizacji projektu, niezależnie od
wielkości instalacji solarnej i zakresu wykonania prac oraz zależnej od wielkości dofinansowania
(wartość wkładu może się zmieni w wyniku ostatecznego rozstrzygnięcia przetargu wyłaniającego
Wykonawcę zadania).
8. Przyjmuję do wiadomości, że podłączenie drugiego źródła ciepła z instalacji c.o. do górnej
wężownicy (kocioł c.o., kocioł gazowy, na paliwo stałe) oraz grzałki elektrycznej nie jest objęte
przedmiotowym projektem, który realizuje Gmina Miasto Biłgoraj. W przypadku chęci podłączenia
instalacji c.o. do górnej wężownicy, wszelkie koszty z tym związane poniosę we własnym zakresie i
własnym staraniem.
9. We własnym zakresie i na własny koszt wykonam wszelkie prace remontowe, które będą
następstwem prac montażowych zestawu solarnego takich jak: malowanie, uzupełnienie okładzin
ścian i podłóg, naprawa elewacji i innych prac przywracających estetykę i funkcjonalność budynku.
* Niepotrzebne skreślić
10.Udostępnię nieruchomość przedstawicielom Gminy Miasto Biłgoraj oraz wykonawcom dla celów
projektowych, montażu instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem.
11. W przypadku uzyskania dofinansowania, na realizację projektu przez Gminę Miasto Biłgoraj,
niezwłocznie podpiszę stosowną umowę oraz przedłożę dokumentację potwierdzającą posiadanie
prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
12.Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji
albo ukształtowanie nieruchomości uniemożliwią instalację urządzenia, nie będę mógł wziąć
udziału w programie, a weryfikacja stanu technicznego nastąpi przed złożeniem wniosku o
dofinansowanie.
13.Przyjmuję do wiadomości, iż o umieszczeniu na liście chętnych do udziału w programie będzie
decydować kolejność złożenia deklaracji, tj. data wpływu do Urzędu Miasto Biłgoraj odnotowana
w Rejestrze. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny wynik kontroli
wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu
lub osób działających z upoważnienia Gminy Miasto Biłgoraj. Ostateczny dobór urządzenia, które
zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie zweryfikowanych informacji podanych
w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej
realizacji zadania.
14.W przypadku pozytywnej weryfikacji danych zawartych w deklaracji, deklaruję dokonanie wpłaty
na wskazane konto, w terminie określonym w umowie zawartej z Gminą Miasto Biłgoraj.
15.Przyjmuję do wiadomości, że niniejsza deklaracja stanowi rezerwację tylko jednej instalacji
solarnej, a w przypadku chęci montażu większej ilości instalacji w budynku należy złożyć
dodatkowe deklaracje na każdą instalację.
16.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych
przeze mnie dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z
przystąpieniem do projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych
osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Czytelny podpis
Czytelny podpis
Czytelny podpis
………………….………………..
………………….………………..
………………….………………..
miejscowość i data
miejscowość i data
miejscowość i data
Regulamin udziału w projekcie „Wykorzystanie energii przyjaznej środowisku
poprzez montaż instalacji solarnych i kotłów na biomasę w Biłgoraju”- nabór
uzupełniający
Przedmiot projektu zakłada dofinansowanie nowych instalacji odnawialnych źródeł energii do
produkcji energii cieplnej poprzez zakup i montaż kolektorów słonecznych wraz z wyposażeniem.
1. Regulamin niniejszy reguluje warunki kwalifikacji właścicieli nieruchomości do udziału w projekcie
„Wykorzystanie energii przyjaznej środowisku poprzez montaż instalacji solarnych i kotłów na
biomasę w Biłgoraju” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata
2014-2020 – Oś priorytetowa 4 Energia przyjazna środowisku, Działanie 4.1 Wsparcie wykorzystania
OZE. W ramach projektu zainstalowane zostaną zestawy solarne (składające się z systemu kolektorów
słonecznych, podgrzewacza wody, osprzętu instalacyjnego) w budynkach osób prywatnych na terenie
Gminy Miasto Biłgoraj.
II. Warunki udziału w Projekcie
1. Projektem zostaną objęte nieruchomości, na które zostały złożone deklaracje w naborze
uzupełniającym pod warunkiem rezygnacji z udziału w projekcie innych osób. Wzór deklaracji w
naborze uzupełniającym od dnia 1 lipca 2016r. jest dostępny na stronie www.bilgoraj.pl
2. W przypadku rezygnacji Właściciela nieruchomości z udziału w projekcie, kwalifikowane będą
następne nieruchomości wg kolejności zgłoszeń z listy rezerwowej.
3. Warunkiem udziału w Projekcie jest podpisanie przez właściciela nieruchomości umowy
regulującej wzajemne zobowiązania organizacyjne i finansowe, związane z zakupem, montażem i
eksploatacją zestawu solarnego (zwaną dalej „Umową”) oraz umowy użyczenia wraz z
załącznikami (oświadczenia).
4. W Umowie należy podać liczbę osób zamieszkujących na nieruchomości w dniu podpisywania
umowy. W przypadku nieruchomości nieoddanych do użytkowania, a których oddanie do
użytkowania planowane jest w okresie rzeczowej realizacji projektu, należy podać planowaną
liczbę osób, które będą zamieszkiwały na nieruchomości po oddaniu jej do użytkowania.
5. Ilość paneli słonecznych i pojemność zbiorników na wodę montowanych na nieruchomościach
uzależniona jest od liczby osób zamieszkujących, wskazanych w Umowie i wynosi:
Liczba osób
do 4
5-6
od 7
Liczba paneli słonecznych
2
3
4
Pojemność zbiornika (l)
200
300
400
6. Kolektory słoneczne nie będą montowane na dachu wykonanym z materiałów zawierających
azbest. W takim przypadku montaż kolektorów możliwy jest na elewacji.
7. Budynki nie oddane do użytkowania muszą być oddane przed dniem montażu