oswiadczenie bezrobotny

(pieczęć zakładu pracy)
......................................................
(miejscowość i data)
..........................................................
(imię i nazwisko pracownika)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że:
- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*,
- pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy*
w ..................................... pod nr ............................ od dnia ............................... z prawem do
zasiłku*, bez prawa do zasiłku*.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem uprzedzony(a) o obowiązku niezwłocznego zawiadomienia
właściwego rejonowego urzędu pracy o tym, że pozostając w rejestrze bezrobotnych podjąłem
zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność (art. 26 ust. 2 ustawy o zatrudnieniu i
przeciwdziałaniu bezrobociu) oraz o tym, że brak takiego zawiadomienia zagrożony jest karą
grzywny (art. 63 ust. 2 ustawy o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu).
…………………………………………….
…………………………………………….
(czytelny podpis osoby przyjmującej oświadczen ie)
(czytelny podpis o soby składającej oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić
Art. 233. § 1
"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3”.